Las urgencias de la vía biliar representan un conjunto de condiciones que pueden poner en riesgo la vida si no se diagnostican y tratan oportunamente. Estas urgencias se asocian comúnmente a la obstrucción, infección o inflamación de la vía biliar y suelen manifestarse con síntomas característicos como dolor abdominal intenso, fiebre y, en ocasiones, ictericia (coloración amarillenta de la piel y ojos). Entre las patologías más comunes que requieren atención urgente se incluyen la colecistitis aguda, la coledocolitiasis y la colangitis aguda.

La colelitiasis es una condición médica caracterizada por la formación de cálculos (o «piedras») en la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser de diferentes tipos, siendo los más comunes los cálculos de colesterol y los cálculos pigmentarios. La colelitiasis puede ser asintomática en muchos casos, pero también puede causar síntomas significativos, como dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos y, en ocasiones, complicaciones como la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar) o pancreatitis.

La colelitiasis, o formación de cálculos en la vesícula biliar, afecta aproximadamente al 10% de los hombres y al 20% de las mujeres en los países occidentales. Esta patología es particularmente prevalente en personas mayores de 65 años, siendo un problema común a medida que se envejece. La incidencia varía significativamente entre diferentes grupos etarios y géneros, destacándose una mayor frecuencia en mujeres debido a factores hormonales y metabólicos.

La mayoría de los pacientes con colelitiasis son asintomáticos; se estima que alrededor del 60% no presentan síntomas. Sin embargo, entre el 20% y el 30% de las personas con cálculos biliares experimentarán dolor o complicaciones a lo largo de su vida. Es fundamental realizar un seguimiento regular para detectar posibles síntomas y evitar el desarrollo de complicaciones graves.

• Causas del Cólico Hepático

El cólico hepático se desencadena principalmente por el paso de un cálculo desde la vesícula biliar hacia el colédoco o el conducto cístico. Este desplazamiento suele causar una obstrucción repentina del flujo de bilis, lo que resulta en un dolor intenso conocido como cólico biliar. Este dolor suele aumentar en intensidad durante 1-2 horas y tiende a desaparecer cuando el cálculo se desplaza al duodeno o regresa a la vesícula biliar, resolviendo así la obstrucción.

• Clínica del Cólico Hepático

El cólico hepático se caracteriza por un dolor abdominal agudo que comienza de manera repentina en el hipocondrio derecho. Este dolor puede irradiarse hacia el epigastrio o la espalda y es descrito como constante e intenso. La duración del dolor es generalmente de 3-4 horas y puede ir acompañada de náuseas y vómitos, que a menudo son biliosos. Los episodios de cólico hepático frecuentemente se desencadenan después de consumir alimentos ricos en grasas o proteínas.

Durante el examen físico, el paciente generalmente no presenta fiebre ni signos de ictericia, coluria o acolia. El abdomen suele ser depresible, con dolor localizado en el hipocondrio derecho y el epigastrio. En algunos casos, puede haber defensa abdominal voluntaria en esta área, que es una respuesta muscular a la irritación.

• Electrocardiograma (ECG)

Cuando un paciente presenta dolor abdominal de inicio brusco, es fundamental realizar un electrocardiograma (ECG), especialmente en aquellos mayores de 40 años. Esta prueba ayuda a descartar patologías isquémicas que podrían simular síntomas abdominales

• Análisis de Sangre

Se recomienda solicitar una analítica que incluya al menos un hemograma con fórmula leucocitaria y un perfil bioquímico que contemple la amilasa. En condiciones normales, estos resultados no deberían mostrar alteraciones significativas. Adicionalmente, la determinación de transaminasas puede proporcionar información útil para evaluar la función hepática y detectar posibles anomalías.

• Radiografía de Tórax

La radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal. Además, se utiliza como parte de la evaluación preoperatoria para identificar posibles complicaciones y prepararse adecuadamente para una intervención quirúrgica.

• Radiografía de Abdomen

La radiografía de abdomen tiene una utilidad limitada en la detección de cálculos biliares, ya que solo el 10% de estos cálculos son radiopacos debido a la presencia de sales de calcio. Sin embargo, esta prueba puede ser útil para excluir otras posibles causas del dolor abdominal.

• Ecografía Abdominal

La ecografía abdominal no se considera una prueba de urgencia, a menos que el paciente presente signos adicionales como fiebre, ictericia o dolor abdominal intenso que no responde a tratamientos analgésicos habituales. En estos casos, la ecografía puede proporcionar información valiosa sobre la presencia de cálculos y otras anomalías en la vía biliar.

• Otros Estudios

Otros estudios que pueden ser necesarios, aunque no están disponibles en situaciones de urgencia, incluyen la colangiorresonancia y el estudio isotópico. Estos exámenes permiten una evaluación más detallada de la anatomía biliar y la funcionalidad hepática.

Es crucial considerar un diagnóstico diferencial amplio para determinar la causa exacta del dolor abdominal:

• Patología Biliar: Colecistitis aguda, ictericia obstructiva no litiásica.
• Patología Gastrointestinal: Gastritis, úlcera péptica sintomática, hernia de hiato.
• Pancreatitis Aguda.
• Patología Isquémica.

• En el contexto de urgencias, el manejo inicial del dolor abdominal asociado a patología biliar incluye la administración de analgesia intravenosa. Se recomienda el uso de Metimazol magnésico o Bromuro de Hioscina, con una dosis de 1 ampolla diluida en 100 cc de solución fisiológica cada 8 horas. Si el paciente no responde adecuadamente a esta analgesia, se debe considerar el ingreso hospitalario para una evaluación más exhaustiva.
• Durante el ingreso, es fundamental realizar una ecografía abdominal preferente para evaluar la presencia de cálculos y posibles complicaciones. El paciente debe seguir una dieta absoluta y recibir tratamiento adicional con analgesia y protección gástrica. Se puede administrar Ranitidina 1 ampolla intravenosa cada 8 horas para proteger la mucosa gástrica y prevenir posibles complicaciones como úlceras.

• El tratamiento definitivo para la patología biliar, especialmente en casos de colelitiasis sintomática, es la colecistectomía laparoscópica. Este procedimiento quirúrgico se realiza de manera diferida, una vez que el paciente ha sido estabilizado y se han resuelto las complicaciones agudas. La colecistectomía laparoscópica es la opción preferida debido a su menor invasividad, tiempo de recuperación más rápido y menor riesgo de complicaciones en comparación con la cirugía abierta.

La colecistitis aguda es la inflamación súbita de la vesícula biliar, generalmente causada por la obstrucción del conducto cístico debido a un cálculo biliar, lo que interrumpe el flujo normal de la bilis. Esta obstrucción provoca la acumulación de bilis, inflamación e infección dentro de la vesícula.

La colecistitis aguda representa entre el 5% y el 10% de los casos de abdomen agudo. Su etiología puede dividirse en dos categorías principales:

• Colecistitis Litiásica (90%): Esta forma se produce por la obstrucción del conducto cístico debido a cálculos biliares, lo que lleva a la sobreinfección de la bilis vesicular. Los agentes patógenos más comunes son Escherichia coli, Klebsiella y anaerobios como Bacteroides fragilis y Clostridium. Además de la infección, la inflamación química inducida por la lisolecitina (resultante de la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina biliar) contribuye a la patología. Hasta un 10% de las colecistitis litiásicas pueden desarrollarse después de una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (ERCP).
• Colecistitis Alitiásica (10%): Esta forma multifactorial ocurre en pacientes críticos, como aquellos con quemaduras graves, politraumatizados o en nutrición parenteral prolongada. Aproximadamente el 50% de los casos son colecistitis gangrenosas, que son más graves que las litiásicas.

En el 75% de los casos, los pacientes presentan antecedentes de cólico hepático. La sintomatología incluye dolor en el hipocondrio derecho que puede irradiarse hacia la escápula derecha. Este dolor, que suele iniciar como un cólico, pero de mayor duración, puede ir acompañado de náuseas y vómitos.

Durante la exploración física, el paciente puede presentar fiebre y, en algunos casos, ictericia (10%) debido a coledocolitiasis asociada o compresión de la vía biliar (síndrome de Mirizzi). En el abdomen, se observa dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, con defensa y peritonismo localizado, y un signo de Murphy positivo. En el 30% de los casos, la vesícula biliar dilatada puede ser palpable. Las colecistitis graves se observan con mayor frecuencia en ancianos y diabéticos.

• Hemograma y Bioquímica: Se deben solicitar inicialmente hemograma, perfil bioquímico con amilasa, estudio de coagulación, y radiografía de tórax y abdomen. Los resultados típicos incluyen leucocitosis (12.000-15.000 leucocitos con desviación a la izquierda). Si el recuento de leucocitos supera los 20.000, se debe considerar la presencia de complicaciones graves como colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis. Puede observarse un aumento de la bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), así como elevaciones en GOT, GPT y, de forma inconstante, en fosfatasas alcalinas y amilasa.
• Radiografía de Tórax: Utilizada para descartar patologías cardiopulmonares y otras afecciones abdominales, como úlcera péptica perforada. También sirve como prueba prequirúrgica.
• Radiografía de Abdomen: Permite observar colelitiasis (10%), calcificaciones pancreáticas, y signos como gas perivesicular en colecistitis enfisematosa o aerobilia en fístulas colecisto-entéricas o colecistitis post-ERCP.
• Ecografía Abdominal: Es la técnica de elección en urgencias. Se debe solicitar tras obtener los resultados de la analítica y radiografía, y cuando el cuadro clínico sea compatible con colecistitis aguda. Los hallazgos típicos incluyen engrosamiento de las paredes de la vesícula, imagen de doble contorno y presencia de cálculos.
• ECG y Otros Estudios: Otras pruebas diagnósticas como la colangiorresonancia y el estudio isotópico no están disponibles en urgencias. El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en criterios clínicos (fiebre, dolor en el hipocondrio derecho y antecedentes de cólico hepático) en más del 50% de los casos.

El diagnóstico diferencial incluye:

• Patología Biliar: Cólico biliar, colangitis, ictericia obstructiva no litiásica.
• Patología Hepática: Hepatitis aguda, úlcera péptica sintomática o perforada, obstrucción intestinal.
• Pancreatitis Aguda.
• Otros: Infarto Agudo de Miocardio (para el cual se debe realizar un ECG, especialmente en mayores o con antecedentes), neumonía de lóbulo inferior derecho, entre otros.

Las complicaciones son más frecuentes en ancianos y diabéticos e incluyen:

• Colecistitis Enfisematosa: Representa el 1% de las colecistitis. Se caracteriza por una rápida instauración y una grave sepsis (25% de mortalidad), con presencia de gas intra o perivesicular, causado por gérmenes productores de gas como Clostridium welchii o Clostridium perfringens.
• Colecistitis Gangrenosa o Perforada: Afecta al 10% de las colecistitis y puede presentarse como:
  • Perforación Local: Absceso perivesicular con formación de plastrón, fiebre superior a 38.5 °C, leucocitosis mayor de 20.000 y sepsis por gérmenes Gram negativos.
  • Perforación Libre: Provoca peritonitis.
  • Perforación Entérica: A colon o estómago, con «mejoría» clínica brusca y posible aerobilia.
  • Empiema Vesicular: Ocurre en el 1-5% de los casos, con una colección de pus intravesicular que produce sepsis grave por gérmenes Gram negativos.

El tratamiento de la colecistitis depende de la gravedad del caso y de las condiciones del paciente. La intervención temprana y el manejo adecuado son claves para evitar complicaciones graves y promover una recuperación.

• Medidas no quirúrgicas
  • Reposo y Ayuno
  • Hidratación intravenosa
  • Antibióticos
• Medidas quirúrgicas
  • Colecistectomía Laparoscópica
  • Colecistectomía Abierta
  • Drenaje percutáneo

La colangitis es una inflamación e infección de los conductos biliares, que suelen estar obstruidos, típicamente por cálculos biliares (coledocolitiasis), tumores o estenosis (estrechamientos). Esta obstrucción impide el flujo normal de la bilis desde el hígado hacia el intestino delgado, favoreciendo la proliferación bacteriana en los conductos biliares.

La colangitis es una infección de las vías biliares que puede tener diversas causas:

• Coledocolitiasis (70%): La presencia de cálculos en el conducto colédoco es la causa más común de colangitis.
• Estenosis Benignas (10%): Estas estenosis pueden ocurrir después de procedimientos quirúrgicos.
• Estenosis Malignas (10%): El estrechamiento de las vías biliares debido a tumores malignos también puede causar colangitis.
• Otras Causas: Incluyen colangitis esclerosante, y colangitis post-ERCP o PTC. Los gérmenes más frecuentes involucrados son bacterias Gram-negativas como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Pseudomonas, y Bacteroides.

La colangitis se caracteriza por la triada de Charcot:

• Fiebre (85% de los casos): Generalmente superior a 38°C y puede acompañarse de escalofríos.
• Ictericia (75% de los casos): Bilirrubina total de 5-9 mg/dl. La ictericia puede ser más pronunciada en casos de neoplasias.
• Dolor Abdominal (60% de los casos): Dolor localizado en el abdomen superior derecho.

Cuando se presentan además confusión mental y shock junto con los síntomas anteriores, se habla de la péntada de Reynolds, que indica una forma más grave de la enfermedad.

• Análisis de Sangre: Es fundamental solicitar un hemograma con fórmula leucocitaria, estudio de coagulación, y un perfil bioquímico que incluya amilasa, bilirrubina, y transaminasas. Los resultados típicos muestran leucocitosis (>10.000 leucocitos), o leucopenia en casos graves. Se observa elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), GOT y GPT. Si estos valores permanecen elevados por más de 48 horas, se debe sospechar de hígado séptico y considerar la posibilidad de hepatitis vírica. Es recomendable realizar tres hemocultivos, que serán positivos en el 30% de los casos.
• Radiografía de Tórax y Abdomen: Se solicita para descartar otras condiciones como cólico biliar y colelitiasis. La radiografía puede ayudar a identificar signos relacionados con estas afecciones.
• Ecografía Abdominal: Es la prueba diagnóstica de elección en urgencias. Permite observar la dilatación de la vía biliar y frecuentemente identificar la causa subyacente, como neoplasias o cálculos biliares.
• Colangiorresonancia y Estudio Isotópico: Estas pruebas avanzadas no están disponibles en urgencias, pero pueden ser necesarias para una evaluación más detallada.

El tratamiento incluye el uso de antibióticos de amplio espectro para controlar la infección y la intervención para descomprimir los conductos biliares, que puede ser a través de procedimientos como la CPRE o, en casos graves, cirugía.

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