En los últimos años, la incidencia de perforaciones viscerales ha experimentado un notable incremento, así como la diversidad de sus causas. La perforación no traumática del tubo digestivo es relativamente infrecuente cuando la pared intestinal se encuentra en condiciones normales. Los síntomas y signos de una perforación, sin importar el órgano afectado, se deben inicialmente a la irritación química del peritoneo. Posteriormente, pueden desarrollarse infecciones o sepsis.

La mayoría de las perforaciones del tubo digestivo suelen establecer una comunicación con la cavidad peritoneal. Sin embargo, también pueden estar limitadas y rodeadas por otras vísceras o por el epiplón circundante.

La perforación esofágica puede clasificarse en varias categorías, cada una con sus propias causas y características:

• Perforación Iatrogénica: Esta es la causa más frecuente de perforación esofágica, predominantemente relacionada con procedimientos endoscópicos. Entre las causas iatrogénicas, los exámenes endoscópicos son los más comunes, seguidos por las dilataciones y la cirugía esofágica.
• Perforación Espontánea o Postemética: La segunda causa más frecuente, que ocurre sin una causa externa evidente, a menudo tras episodios de vómitos intensos.
• Ingestión de Cuerpo Extraño: La perforación puede ocurrir debido a la ingestión de objetos extraños que dañan el esófago.
• Perforación Postraumática: Resulta de traumatismos abiertos o contusos en el abdomen, que pueden causar perforación esofágica.
• Otras Causas: Incluyen lesiones cáusticas, úlceras esofágicas y carcinoma esofágico.

En el caso de perforación postemética, los pacientes suelen experimentar dolor lancinante o urente en la región subesternal inferior, que puede irradiar hacia el cuello, la espalda y el hombro izquierdo. Generalmente, se presentan taquipnea, disnea y dolor pleurítico, junto con contaminación del mediastino que se manifiesta en forma de diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensión. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan enfisema subcutáneo, hipoventilación del pulmón izquierdo y signos de derrame pleural en la auscultación.

En la perforación iatrogénica, el dolor intenso, fiebre y taquicardia suelen aparecer poco después del procedimiento. La disfagia y la odinofagia se observan con mayor frecuencia en las primeras 24-48 horas, acompañadas de enfisema subcutáneo y dolor a la palpación.

Para el diagnóstico de la perforación esofágica, se recomienda realizar una radiografía de tórax para identificar enfisema mediastínico y derrame pleural izquierdo, con o sin neumotórax, dependiendo de si la pleura mediastínica se rompe. La endoscopia nunca debe ser realizada en estos casos debido al riesgo de agravamiento de la condición.

• Reposición del Equilibrio Hidroelectrolítico: Si es necesario, para manejar las alteraciones electrolíticas y la deshidratación.
• Ingreso Urgente y Exploración Quirúrgica: Intervención inmediata para tratar la perforación y prevenir complicaciones graves.

La perforación gastroduodenal es una de las más comunes en el tracto gastrointestinal, con el duodeno siendo el sitio predominante. La causa más frecuente de esta perforación es el ulcus péptico, que afecta principalmente a los hombres. La perforación más habitual ocurre en la cara anterior del duodeno.

Si la perforación se produce en la cara posterior del duodeno, puede extenderse a varias áreas: puede penetrar en el retroperitoneo, causando un absceso; o afectar el páncreas, dando lugar a úlceras penetradas. Por otro lado, las úlceras en la cara anterior suelen perforar la cavidad peritoneal.

Más del 50% de los pacientes con perforación gastroduodenal tienen antecedentes de ulcus péptico o dolor epigástrico de intensidad variable en los días o horas previas a la perforación. La presentación clínica incluye dolor súbito, intenso y grave en la región epigástrica, que se irradia progresivamente a todo el abdomen. Este dolor tiende a ser generalizado, predominando en el hemiabdomen superior.

El paciente suele mostrarse gravemente afectado, con defensa muscular involuntaria significativa y signos de irritación peritoneal, como inmovilidad, posición acostada, rodillas flexionadas y respiración superficial. La perforación provoca íleo paralítico secundario al dolor, lo que resulta en deshidratación y shock hipovolémico. Posteriormente, puede desarrollarse un shock séptico debido a infecciones por Candida, Pseudomona, Klebsiella y E. coli.

El diagnóstico debe realizarse de manera precoz para un manejo efectivo. La radiografía abdominal suele revelar neumoperitoneo en la mayoría de los casos y debe realizarse en varias posiciones: decúbito supino, bipedestación y decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. También es fundamental una radiografía de tórax postero-anterior. Si la radiografía no muestra evidencias claras, se puede recurrir a una tomografía computarizada, administrar gastrografín (contraste oral) o realizar una neumogastrografía para confirmar la perforación.

Las perforaciones del intestino delgado son relativamente poco frecuentes, especialmente las no traumáticas. Estas perforaciones pueden ocurrir en diversas situaciones:

• Patologías Subyacentes: Pacientes con condiciones como isquemia crónica, enteritis bacteriana, enfermedad de Crohn, diverticulitis yeyunal o ileal, o que han ingerido cuerpos extraños. También pueden ocurrir debido a dilatación secundaria a procesos obstructivos, adherencias, hernias encarceladas o estranguladas, vólvulo o intususcepción.
• Traumatismos Abdominales: Son una causa común de perforación del intestino delgado, siendo estas lesiones frecuentemente observadas en casos de trauma abdominal.
• Perforaciones Iatrogénicas: Pueden surgir de dehiscencias de suturas, sondas alimenticias o complicaciones postquirúrgicas, y son menos comunes pero importantes de identificar y manejar adecuadamente.

La perforación de la vesícula biliar es una condición grave con una alta tasa de mortalidad. Generalmente, esta perforación ocurre debido a la obstrucción de los conductos cístico o colédoco por cálculos biliares, lo que lleva a la distensión de la vesícula biliar, disminución del riego sanguíneo, necrosis y finalmente perforación de su pared.

En la mayoría de los casos, la perforación resulta en la formación de fístulas entre la vesícula biliar y el tracto digestivo. Sin embargo, en ocasiones, puede haber una perforación hacia la cavidad peritoneal.

Los pacientes con mayor riesgo incluyen:

• Ancianos
• Diabéticos
• Personas con ateroesclerosis
• Pacientes con nefrolitiasis
• Individuos con colecistitis recurrente

La perforación de la vesícula biliar se manifiesta clínicamente con una masa dolorosa en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis, deterioro del estado clínico y signos de peritonitis. Los análisis suelen mostrar niveles elevados de bilirrubina y un leve aumento de la amilasa.

La perforación del intestino grueso puede ser causada por diversas condiciones, y su manejo requiere una atención rápida debido a la grave contaminación peritoneal que suele acompañarla. Las causas más frecuentes de perforación en el intestino grueso incluyen:

• Estados Patológicos: Diverticulitis, carcinoma, isquemia, radioterapia, obstrucción intestinal, infecciones y cuerpos extraños.
• Traumáticas: Lesiones resultantes de traumas abdominales.
• Iatrogénicas: Perforaciones derivadas de procedimientos como colonoscopia o enema de bario.
• Espontáneo: Perforaciones sin una causa obvia.

La gravedad de la perforación aumenta a medida que la lesión se encuentra más proximal al ciego. La contaminación peritoneal es un factor crítico, y los síntomas y signos de sepsis suelen aparecer de manera temprana, indicando un estado grave del paciente.

• Dolor Abdominal: El dolor suele ser intenso y su localización, intensidad y carácter repentino pueden indicar la ubicación de la perforación. Inicialmente, los pacientes pueden preferir permanecer sentados o meciéndose. A medida que se desarrolla la peritonitis, tienden a permanecer inmóviles.
• Hipovolemia y Sepsis: Los pacientes presentan fiebre, taquicardia, estrechamiento de la presión de pulso y oliguria, indicando una posible hipovolemia y sepsis.
• Exploración Física: Se observa dolor intenso a la palpación con sensibilidad de rebote en el área de la perforación. El abdomen puede volverse rígido («vientre en tabla») si la condición progresa.

• Laboratorio: Los resultados suelen mostrar leucocitosis con desviación a la izquierda, desequilibrios electrolíticos y alcalosis respiratoria, que puede evolucionar a acidosis metabólica si no se corrige. La amilasa puede estar elevada en perforaciones viscerales.
• Radiografía: Se deben realizar radiografías de abdomen simple, en bipedestación, y especialmente en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal para detectar niveles hidroaéreos y neumoperitoneo. También es útil una radiografía de tórax en bipedestación.
• Ecografía: La ecografía puede revelar líquido libre en la cavidad peritoneal, lo que sugiere perforación.
• Tomografía Computarizada: Si la radiografía tradicional no muestra resultados claros y existe sospecha clínica, se debe realizar una tomografía computarizada.
• Neumogastrográfico: Si la tomografía no proporciona suficiente información, se puede realizar una neumogastrografía mediante la insuflación de aire (400-500 ml) a través de una sonda nasogástrica.
• Estudio Preoperatorio: Incluye bioquímica general, análisis de sangre sistemático, estudio de coagulación, electrocardiograma y radiografía de tórax para una evaluación completa antes de la cirugía.

• Soporte hemodinámico:
  • Iniciar resucitación con cristaloides (solución salina o Ringer lactato) en bolos para corregir hipotensión.
  • Transfusión de hemoderivados en caso de sangrado significativo.
• Oxigenoterapia si hay signos de hipoxia.
• Sonda nasogástrica para descompresión gástrica y evitar más contaminación intraabdominal.
• Antibióticos de amplio espectro: De inmediato, para cubrir flora entérica (incluyendo gram negativos y anaerobios). Opciones comunes:
  • Piperacilina/tazobactam o
  • Cefalosporina de tercera generación + metronidazol o
  • Carbapenémicos en casos más severos.

La cirugía es el tratamiento definitivo y se debe realizar tan pronto como el paciente esté estabilizado.

• Procedimientos quirúrgicos posibles:
  • Cierre primario de la perforación, si es pequeña y localizada.
  • Resección intestinal con anastomosis, si hay necrosis o contaminación extensa.
  • Colostomía o ileostomía de derivación, dependiendo del sitio de la perforación y la extensión del daño.
  • En casos de sepsis abdominal grave, se puede considerar una laparostomía con cierre diferido.

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