Las crisis convulsivas son eventos neurológicos que surgen debido a una descarga neuronal súbita, excesiva y desordenada. Esta descarga ocurre cuando hay inestabilidad en la membrana de las neuronas, lo cual puede ser causado por hiperexcitación o por una pérdida de los mecanismos normales de inhibición. Las crisis convulsivas pueden originarse a partir de una condición médica subyacente o como manifestación de una lesión aguda o crónica en el sistema nervioso central (SNC).

Cuando un paciente presenta convulsiones continuas o intermitentes que duran 30 minutos o más sin recuperar la conciencia, se considera que está en estado de mal epiléptico. Aunque algunos expertos sugieren que un límite de tiempo más estricto, como cinco minutos, puede ser más indicativo, ya que, una vez superado este período, los mecanismos neuronales endógenos capaces de «apagar» la convulsión se ven superados. Las crisis prolongadas pueden llevar a daños cerebrales irreversibles si no se tratan adecuadamente.

El estado convulsivo es una emergencia médica crítica que se manifiesta con frecuencia en comunidades, servicios de urgencia y unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo. Este fenómeno no solo representa un desafío significativo para el sistema de salud, sino que también tiene un profundo impacto en la calidad de vida de los pacientes afectados y sus familias.

En el Reino Unido, se estima que aproximadamente 14,000 personas sufren de estado convulsivo cada año. En otras regiones se estima que ocurre en aproximadamente 20 a 50 episodios por 100.000 personas al año, siendo más frecuente en niños. Estas cifras reflejan una preocupación considerable para los servicios de salud, que deben estar preparados para manejar estos casos de manera efectiva y oportuna.

En los Estados Unidos, la incidencia de estado convulsivo es de aproximadamente 50 por cada 100,000 personas anualmente. Este dato indica una frecuencia significativa de este tipo de emergencia neurológica en la población estadounidense. A nivel nacional, la epilepsia afecta al 2% de la población general, lo que equivale a alrededor de 2.5 millones de personas. De estas, aproximadamente el 28% busca atención médica en salas de urgencias cada año debido a crisis convulsivas. Esto sugiere que una parte considerable de los pacientes con epilepsia experimentan crisis lo suficientemente graves como para requerir intervención urgente.

El estado convulsivo no solo es un evento crítico en sí mismo, sino que también puede ser un indicador de la presencia de un trastorno epiléptico crónico subyacente. En aproximadamente un tercio de los casos de estado convulsivo, este puede ser la primera manifestación de una epilepsia crónica. Esto destaca la importancia de un diagnóstico y manejo adecuados para prevenir futuros episodios y controlar la condición a largo plazo. La mortalidad asociada con el estado convulsivo puede ser bastante alta, alcanzando hasta el 20% en algunos casos, lo que subraya la gravedad y el riesgo de complicaciones asociadas.

El estado convulsivo puede ser desencadenado por una variedad de factores, incluidos eventos agudos como traumas craneales, infecciones del sistema nervioso central y desequilibrios metabólicos, así como condiciones crónicas como epilepsias mal controladas. El diagnóstico y tratamiento adecuados son esenciales para reducir la incidencia y la severidad de estos episodios.

Además, la carga de la epilepsia y el estado convulsivo puede variar considerablemente según el acceso a la atención médica, la disponibilidad de tratamientos adecuados y el nivel de educación sobre las enfermedades neurológicas. Los países con sistemas de salud menos desarrollados o con menos acceso a atención especializada pueden experimentar mayores tasas de complicaciones y mortalidad asociadas con el estado convulsivo.

Las crisis convulsivas pueden ser el resultado de una amplia gama de condiciones médicas, que se agrupan en dos categorías principales: procesos agudos y procesos crónicos.

• Descripción: Un accidente cerebrovascular ocurre cuando el flujo sanguíneo al cerebro se interrumpe, ya sea por un bloqueo (accidente cerebrovascular isquémico) o por una hemorragia (accidente cerebrovascular hemorrágico). Esta falta de suministro sanguíneo puede causar daño cerebral extenso y potencialmente llevar a crisis convulsivas.

• Mecanismo: La privación de oxígeno y nutrientes a las neuronas debido a la interrupción del flujo sanguíneo puede desencadenar actividad eléctrica anormal en el cerebro, resultando en convulsiones.

• Descripción: El trauma craneal, causado por golpes o lesiones en la cabeza, puede resultar en daño cerebral directo o indirecto. Este tipo de trauma puede provocar cambios en la estructura cerebral que predisponen a la aparición de crisis convulsivas.

• Mecanismo: Las lesiones físicas pueden alterar la actividad eléctrica en el cerebro, y la inflamación o el hematoma resultante pueden crear focos epilépticos.

• Descripción: Infecciones como meningitis (inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal) y encefalitis (inflamación del cerebro) pueden inducir crisis convulsivas como parte de la respuesta inflamatoria del cuerpo.

• Mecanismo: La infección puede causar inflamación y edema en el cerebro, alterando la función neuronal y generando actividad eléctrica desorganizada.

• Descripción: El uso o abuso de sustancias como cocaína, anfetaminas, y otros agentes psicoactivos puede llevar a una toxicidad que afecta el equilibrio eléctrico del cerebro, precipitando crisis convulsivas.

• Mecanismo: Estas sustancias pueden alterar la neurotransmisión y aumentar la excitabilidad neuronal, lo que lleva a la aparición de convulsiones.

• Descripción: La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica a una infección que puede afectar múltiples órganos, incluido el cerebro. La disfunción cerebral en sepsis puede provocar crisis convulsivas.

• Mecanismo: La sepsis puede causar disfunción metabólica y alteraciones en los niveles de electrolitos, así como cambios en la función cerebral debido a la inflamación y la liberación de toxinas.

• Descripción: La falta de oxígeno (hipoxia) o la ausencia total de oxígeno (anoxia) en el cerebro, debido a eventos como paro respiratorio o asfixia, puede causar daño cerebral y desencadenar convulsiones.

• Mecanismo: La privación de oxígeno puede inducir daño neuronal y alteraciones en la actividad eléctrica cerebral, lo que puede resultar en crisis convulsivas.

• Descripción: Las encefalopatías metabólicas son condiciones en las que alteraciones en el metabolismo, como en enfermedades hepáticas o renales graves, afectan la función cerebral y pueden provocar convulsiones.

• Mecanismo: Los desequilibrios metabólicos pueden alterar la función normal de las neuronas y causar actividad eléctrica anormal en el cerebro.

• Descripción: Los desequilibrios en los niveles de sales en sangre (electrolitos) y niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia) pueden inducir convulsiones.

• Mecanismo: Las alteraciones en los electrolitos, como sodio y calcio, o una baja en la glucosa pueden afectar la excitabilidad neuronal, conduciendo a la aparición de crisis convulsivas.

• Descripción: Los tumores cerebrales y otras lesiones que ocupan espacio pueden causar crisis convulsivas al ejercer presión sobre el tejido cerebral o alterar su estructura.

• Mecanismo: La presión ejercida por un tumor puede irritar el tejido cerebral circundante y crear focos epilépticos, además de generar inflamación y cambios en la actividad eléctrica cerebral.

• Descripción: El consumo crónico de alcohol puede llevar a cambios en la química cerebral y en la función neuronal. La abstinencia alcohólica también puede ser un desencadenante de crisis convulsivas.

• Mecanismo: El alcohol altera el equilibrio de neurotransmisores en el cerebro, y la abstinencia repentina puede inducir una excitabilidad neuronal excesiva, resultando en convulsiones.

• Descripción: La interrupción abrupta o mal manejo de la medicación anticonvulsiva en pacientes con epilepsia puede llevar a la reaparición de crisis convulsivas.

• Mecanismo: Los anticonvulsivantes trabajan para estabilizar la actividad eléctrica en el cerebro; su suspensión puede desestabilizar esta actividad, provocando crisis.

El diagnóstico preciso de las crisis convulsivas requiere una evaluación clínica exhaustiva. Es esencial obtener una historia clínica completa que incluya la descripción detallada de las crisis, antecedentes médicos del paciente, y la identificación de cualquier factor precipitante. Los aspectos importantes a considerar son:

• Características de la Crisis: Detallar los eventos antes, durante y después de la crisis para ayudar a determinar la causa subyacente.

• Antecedentes Médicos: Evaluar condiciones médicas preexistentes como diabetes, insuficiencia hepática o renal, y el uso de medicamentos o sustancias tóxicas.

• Examen Físico y Neurológico: Buscar signos de lesiones o anomalías neurológicas, así como indicadores de trauma o enfermedades sistémicas que puedan contribuir a las crisis.

La comprensión profunda de las causas y mecanismos de las crisis convulsivas es fundamental para su diagnóstico y manejo adecuados, y para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes afectados.

Los exámenes paraclínicos son fundamentales para el diagnóstico preciso y la adecuada gestión de las crisis convulsivas. Estos estudios ayudan a identificar causas subyacentes, evaluar el estado general del paciente y guiar el tratamiento. A continuación, se detallan los exámenes paraclínicos más relevantes:

Hemograma:

• Descripción: El hemograma proporciona información sobre la cantidad y calidad de los componentes celulares de la sangre, incluyendo glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
• Importancia: Un hemograma completo puede revelar signos de anemia, infecciones, leucemias o trastornos hematológicos que podrían contribuir a las crisis convulsivas. Anomalías en los conteos celulares pueden indicar una causa subyacente o complicaciones secundarias.

Electrolitos:

• Descripción: Los electrolitos incluyen sodio, potasio, cloro y bicarbonato, esenciales para la función celular y el equilibrio ácido-base.
• Importancia: Los desequilibrios en los niveles de electrolitos pueden alterar la actividad neuronal, contribuyendo a la aparición de crisis convulsivas. Evaluar estos niveles es crucial para identificar causas como deshidratación, insuficiencia renal o alteraciones metabólicas.

Calcemia:

• Descripción: La calcemia mide los niveles de calcio en la sangre, importante para la función neuromuscular y la estabilidad de las membranas neuronales.
• Importancia: Tanto la hipocalcemia (bajos niveles de calcio) como la hipercalcemia (altos niveles de calcio) pueden provocar crisis convulsivas. Evaluar la calcemia ayuda a determinar si los niveles de calcio están contribuyendo a la actividad convulsiva.

Gases Arteriales:

• Descripción: Este análisis mide los niveles de oxígeno (O₂), dióxido de carbono (CO₂), pH y bicarbonato en la sangre arterial.
• Importancia: Los gases arteriales son cruciales para evaluar el equilibrio ácido-base y la ventilación. Alteraciones en estos parámetros pueden indicar problemas metabólicos o respiratorios que pueden desencadenar crisis convulsivas. Por ejemplo, acidosis metabólica o respiratoria puede estar asociada con episodios convulsivos.

Pruebas de Función Hepática:

• Descripción: Estas pruebas incluyen la evaluación de enzimas hepáticas (ALT, AST), bilirrubina y albúmina.
• Importancia: Alteraciones en las pruebas hepáticas pueden indicar enfermedades hepáticas que afectan la metabolización de medicamentos anticonvulsivos o causan encefalopatías metabólicas, lo que puede llevar a crisis convulsivas.

Pruebas de Función Renal:

• Descripción: Incluyen la medición de creatinina, urea y tasa de filtración glomerular (TFG).
• Importancia: La función renal alterada puede afectar la eliminación de desechos y medicamentos, incluyendo anticonvulsivos, lo que puede contribuir a crisis convulsivas. Evaluar la función renal es crucial para ajustar la dosificación de medicamentos y prevenir efectos tóxicos.

Niveles de Anticonvulsivantes:

• Descripción: Se mide la concentración en sangre de medicamentos utilizados para controlar las crisis convulsivas, como fenitoína, ácido valproico y carbamazepina.
• Importancia: Evaluar los niveles terapéuticos de anticonvulsivantes es esencial para asegurarse de que el paciente esté en un rango efectivo. Niveles bajos pueden indicar mala adherencia o absorción, mientras que niveles altos pueden causar efectos tóxicos.

Tamizaje Toxicológico:

• Descripción: Analiza la presencia de drogas y sustancias tóxicas en la sangre o la orina.
• Importancia: El tamizaje toxicológico ayuda a identificar intoxicaciones agudas o crónicas que pueden causar crisis convulsivas. Las sustancias como drogas recreativas, medicamentos en exceso o toxinas ambientales deben ser consideradas.

Punción Lumbar

• Descripción: Procedimiento que extrae líquido cefalorraquídeo (LCR) del espacio subaracnoideo para su análisis.
• Importancia: La punción lumbar es esencial si se sospecha de una infección del sistema nervioso central (SNC), como meningitis o encefalitis. El análisis del LCR puede revelar signos de inflamación, infecciones o anomalías que podrían estar provocando crisis convulsivas.

Escanografía Cerebral (TAC)

• Descripción: Imágenes por tomografía computarizada que proporcionan una visualización detallada de las estructuras cerebrales.
• Importancia: La TAC es útil para identificar lesiones estructurales, como hematomas, tumores o anomalías vasculares, que pueden estar causando o contribuyendo a las crisis convulsivas. Es especialmente valiosa en emergencias para una evaluación rápida.

Resonancia Magnética Cerebral (RMN)

• Descripción: Técnica de imagen por resonancia magnética que ofrece una vista detallada del cerebro en múltiples planos.
• Importancia: La resonancia magnética es útil para una evaluación más detallada de lesiones cerebrales, tumores y malformaciones estructurales que no siempre se detectan con la TAC. Es particularmente valiosa para estudios más profundos y en casos en los que la TAC no proporciona suficiente información.

Electroencefalograma (EEG)

• Descripción: Estudio que registra la actividad eléctrica del cerebro mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo.
• Importancia: Aunque no se realiza de urgencia, el EEG es esencial para el diagnóstico diferencial y la evaluación del patrón de actividad eléctrica cerebral. Es útil para identificar el tipo de crisis, localizar focos epilépticos y confirmar la presencia de epilepsia. El EEG puede ser decisivo en la diferenciación entre crisis convulsivas y pseudocrisis o en la identificación de un estado de mal epiléptico no convulsivo.

El tratamiento de las crisis convulsivas es una prioridad en situaciones de emergencia, dado que la actividad convulsiva prolongada puede llevar a una descompensación metabólica cerebral irreversible en menos de 30 minutos. Las medidas generales y específicas para el manejo de las crisis convulsivas son:

Controlar la Vía Aérea:

• Descripción: Asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias es fundamental para evitar la aspiración y mantener una adecuada oxigenación.
• Acciones: Colocar al paciente en posición lateral para prevenir la aspiración de secreciones o vómitos. En casos de compromiso de la vía aérea, puede ser necesario realizar una intubación endotraqueal.
• Administración de Oxígeno Suplementario: Usar mascarilla con oxígeno o cánula nasal si hay signos de hipoxemia. La oxigenación adecuada es crucial para prevenir daño cerebral adicional y mejorar el pronóstico.

Asegurar una Función Cardio-Respiratoria Adecuada:

• Descripción: Es importante mantener una función cardiaca y respiratoria estable durante la crisis.
• Acciones: Monitorear la frecuencia cardíaca y la respiración, ajustando el soporte ventilatorio según sea necesario. La monitorización continua puede detectar arritmias o problemas respiratorios emergentes.

Canalizar una Vena Periférica:

• Descripción: La administración rápida de líquidos y medicamentos requiere acceso venoso adecuado.
• Acciones: Insertar una vía intravenosa de tamaño adecuado para la administración de líquidos, medicamentos anticonvulsivantes y soluciones. En situaciones de emergencia, la canalización temprana es esencial para un tratamiento eficaz.

Monitorizar Signos Vitales:

• Descripción: El monitoreo continuo de los signos vitales proporciona información crítica sobre el estado del paciente.
• Acciones: Registrar la temperatura, la oximetría de pulso para evaluar la saturación de oxígeno y el ECG para vigilar la actividad eléctrica del corazón. Estas medidas ayudan a identificar complicaciones como fiebre, arritmias cardíacas y cambios en la oxigenación.

Realizar una Glucometría Rápida:

• Descripción: La medición rápida de los niveles de glucosa en sangre es crucial para identificar y tratar hipoglucemia o hiperglucemia.
• Acciones: Utilizar un glucómetro para medir los niveles de azúcar en sangre. La hipoglucemia, en particular, puede ser una causa o consecuencia de la crisis convulsiva, y su tratamiento inmediato puede ser necesario.

Administrar Tiamina y Glucosa:

• Tiamina (Vitamina B1):

Descripción: La tiamina es esencial para el metabolismo de carbohidratos y la función neuromuscular.

Dosis: Administrar 100 mg de tiamina IV para prevenir o tratar la deficiencia de tiamina, especialmente en pacientes con alcoholismo o desnutrición.

• Glucosa:

Descripción: La administración de glucosa puede ser necesaria si se sospecha de hipoglucemia.

Dosis: Administrar 50 g de glucosa IV en una solución de 500 mL de DAD10% (dextrosa al 10%) o 50 g de glucosa IV en una solución de 100 mL de DAD50% (dextrosa al 50%). Esto ayuda a estabilizar los niveles de azúcar en sangre y mejorar la función cerebral.

• Anticonvulsivantes de Primera Línea:

Descripción: Los anticonvulsivantes son esenciales para detener las convulsiones y prevenir su recurrencia.

Benzodiacepinas:

Lorazepam (Ativán®):

Dosis: Administrar 0.1 mg/kg IV con una infusión a 2 mg/min. Lorazepam es eficaz para detener las crisis debido a su acción rápida y prolongada.

Clonazepam (Rivotril®):

Dosis: Administrar 0.01-0.09 mg/kg IV. Aunque su farmacocinética es similar a la de lorazepam, se prefiere en algunos contextos debido a la disponibilidad.

Diazepam:

Dosis: Administrar 0.1 mg/kg IV. Diazepam tiene un inicio rápido pero una duración más corta en comparación con lorazepam.

Midazolam:

Dosis: Administrar 0.1-0.3 mg/kg IV. Midazolam se utiliza a menudo en situaciones de emergencia debido a su rápida acción y eficacia en la sedación.

Fenitoína (Epamín®):

Descripción: La fenitoína es un anticonvulsivante de segunda línea utilizado para controlar las crisis prolongadas.

Dosis: Administrar 15-20 mg/kg IV en bolo a una velocidad no mayor de 50 mg/min. La fenitoína debe ser administrada lentamente para evitar efectos adversos, como arritmias cardíacas.

Si las convulsiones ceden, iniciar la terapia anticonvulsiva por vía oral lo antes posible para mantener niveles terapéuticos. Si las crisis continúan, se pueden utilizar dosis adicionales de fenitoína o considerar otros anticonvulsivantes como ácido valproico o fenobarbital.

En casos de estado convulsivo refractario, trasladar al paciente a la UCI para manejo intensivo que puede incluir sedación con barbitúricos, relajantes musculares, ventilación mecánica y monitorización con EEG. Los fármacos utilizados en estos casos incluyen midazolam, propofol y tiopental.

La atención prehospitalaria adecuada y oportuna de la crisis convulsiva y el estado de mal epiléptico es fundamental para mejorar los resultados clínicos. La intervención eficaz en el lugar del incidente puede reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con estas emergencias neurológicas. A continuación, se detallan los pasos críticos y las consideraciones específicas para la evaluación y manejo prehospitalario.

• Seguridad del Escenario:

Descripción: Antes de brindar asistencia, los primeros respondedores deben asegurarse de que el entorno sea seguro para evitar lesiones adicionales. Esto incluye verificar que no haya riesgos inmediatos como tráfico, fuego, objetos peligrosos o sustancias tóxicas.

Acciones: Alejar al paciente de cualquier peligro inmediato, y protegerlo de daños adicionales, como evitar que se caiga de una altura o se golpee con objetos duros durante la convulsión.

• Evaluación Rápida del Paciente:

Descripción: Evaluar rápidamente el estado del paciente al llegar al lugar es crucial para priorizar la intervención.

Acciones: Observar la duración, la intensidad y la frecuencia de las convulsiones. Determinar si la crisis es una convulsión aislada o parte de un estado convulsivo prolongado.

• Protección del Paciente:

Descripción: Durante la convulsión, el objetivo principal es proteger al paciente de daños sin interferir con el proceso convulsivo.

Acciones: Colocar al paciente en una superficie segura y blanda si es posible. Evitar el uso de objetos para abrir la boca del paciente, ya que esto puede causar daño a los dientes y a la mandíbula.

• Control de la Vía Aérea:

Descripción: Asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias es esencial para evitar complicaciones respiratorias.

Acciones: Colocar al paciente en posición lateral una vez que la convulsión haya cesado para prevenir la aspiración de secreciones. Utilizar una vía aérea adecuada si hay signos de obstrucción.

• Uso de Benzodiacepinas:

Descripción: Las benzodiacepinas son medicamentos de primera línea para el tratamiento de las convulsiones prehospitalarias. Su administración puede ayudar a detener una crisis activa y prevenir su recurrencia.

Acciones: Administrar benzodiacepinas como diazepam o lorazepam. En entornos prehospitalarios, el diazepam puede ser más comúnmente disponible en forma de gel rectal, y se debe seguir la dosificación recomendada.

• Dosis y Administración:

Diazepam (gel rectal): Administrar según las indicaciones específicas del producto, generalmente 10 mg para adultos. Esta forma de administración es útil cuando la colocación de una vía IV no es posible.

Lorazepam (IV o IM): Si está disponible, administrar 4 mg IV lentamente. En ausencia de una línea intravenosa, se pueden considerar alternativas intramusculares.

• Comunicación con el Centro de Emergencias:

Descripción: Mantener una comunicación continua con el centro de emergencias para proporcionar actualizaciones sobre el estado del paciente y coordinar el transporte.

Acciones: Informar sobre la duración y características de la crisis, los tratamientos administrados y cualquier hallazgo significativo durante la evaluación.

• Transporte Seguro:

Descripción: Asegurar un transporte seguro al hospital es esencial para continuar el tratamiento y la evaluación.

Acciones: Utilizar técnicas de inmovilización adecuadas para prevenir lesiones durante el transporte. Continuar el monitoreo y el soporte de los signos vitales durante el traslado.

• Evaluación de Causas Subyacentes:

Descripción: Identificar posibles causas subyacentes de la crisis, como infecciones, traumatismos o desequilibrios metabólicos, puede guiar el manejo en el hospital.

Acciones: Recopilar información relevante sobre antecedentes médicos, medicamentos y posibles exposiciones a sustancias tóxicas.

• Educación y Apoyo a la Familia:

Descripción: Proporcionar apoyo y educación a los familiares del paciente es importante para su comprensión y manejo posterior.

Acciones: Explicar el proceso de la crisis, las medidas tomadas y lo que se puede esperar durante el transporte y en el hospital.

1. Eulufi, FC y Véliz, MM (2014). Manual de patología quirúrgica.
2. (Pathologist), A. S., Lowe, J. S., ) I. S. (md, & Damjanov, I. (2011). Patología clínica.
3. Swartz, MH (2010).Tratado de semiología. Anamnesis y exploración + DVD-ROM (con Student Consult) . Elsevier España.
4. DeGowin, EL (1994). Degowin y Degowin’s Diagnostic Examination (6a ed.). McGraw-Hill Professional.
5. Douglas, G. (2014). Macleod: exploración clínica.