La infección urinaria es una de las afecciones más comunes. Se estima que la mayoría de las mujeres experimentarán al menos un episodio de infección urinaria a lo largo de su vida.

A pesar de su alta frecuencia, en la mayoría de los casos no ocasiona complicaciones graves ni implica riesgo de daño renal permanente. La infección urinaria puede llevar a consecuencias renales severas. Esto suele ocurrir cuando la infección se acompaña de alteraciones anatómicas, como malformaciones congénitas, problemas funcionales como la vejiga neurogénica, o la presencia de cuerpos extraños, tales como sondas, litiasis o catéteres.

Otra consecuencia crítica de la IRA es la incapacidad de los riñones para regular el equilibrio de líquidos en el cuerpo, lo que puede llevar a la retención de líquidos y a la formación de edema, especialmente en las extremidades y en los pulmones (edema pulmonar). Esto puede manifestarse como dificultad respiratoria, tos persistente y sensación de presión en el pecho. Sin una intervención médica adecuada y a tiempo, estos cambios fisiológicos pueden progresar rápidamente hacia complicaciones graves, como insuficiencia multiorgánica, shock séptico o incluso la muerte.

Además, ciertas condiciones del paciente, como la inmunosupresión o la diabetes, aumentan el riesgo de infecciones más graves.

Una infección urinaria es una afección que se produce cuando bacterias ingresan y se multiplican en el aparato urinario. Este sistema incluye los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.

En el 99% de los casos, las infecciones del tracto urinario (ITU) se originan por vía ascendente. Esto significa que bacterias, principalmente enterobacterias que habitan en el intestino grueso, migran hacia el tracto urinario a través de la uretra. En mujeres, la colonización de la mucosa vaginal, y en hombres, probablemente del prepucio, precede al desarrollo de la infección. Por diversos factores que veremos más adelante, estas bacterias ascienden hacia la próstata, la vejiga o el tracto urinario superior, donde proliferan y causan la infección.

Aunque la vía ascendente es la más común, también existen otros mecanismos de infección. Entre ellos, la vía hematógena, presente en casos como la tuberculosis, abscesos renales y perirrenales, y la extensión directa de procesos inflamatorios abdominales o pélvicos.

• Escherichia coli (>90%)
• Enterobacter sp
• Klebsiella sp
• Proteus mirabilis (asociado a cálculos coraliformes)
• Pseudomonas sp, Citrobacter sp, Acinetobacter sp (infecciones intrahospitalarias)

• Streptococcus faecalis (enterococo)
• Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis.

• Generales: Una micción eficiente y frecuente es fundamental para prevenir la proliferación de bacterias en el tracto urinario. En las mujeres, el ascenso de bacterias desde el vestíbulo vaginal hacia la vejiga se ve facilitado por la actividad sexual, las manipulaciones uretrales y el embarazo.
• Bacterianos: Las bacterias capaces de causar infecciones urinarias, a diferencia de las presentes en la flora rectal común, suelen tener pili o fimbrias, estructuras que les permiten adherirse a receptores celulares específicos (como los glicoesfingolípidos de membrana). En particular, la presencia de pili tipo P es mucho más común en las bacterias que provocan pielonefritis aguda en comparación con aquellas que causan cistitis aguda.
• Extrínsecos: Las mujeres con infecciones urinarias recurrentes suelen presentar una mayor capacidad de adherencia bacteriana a las células vaginales, especialmente a bacterias con pili tipo P. En neonatos, se ha observado una mayor adherencia bacteriana al prepucio, lo que ha sido utilizado como argumento a favor de la circuncisión neonatal, dado que la incidencia de ITU es menor en bebés circuncidados.
• Intrínsecos: Además de los factores generales del huésped que influyen en la susceptibilidad a infecciones, existen factores locales que aumentan el riesgo de ITU. Estos incluyen alteraciones uretrales (como los divertículos), problemas vesicales (residuo elevado, uropatía obstructiva, vejiga neurogénica, litiasis, catéteres o cuerpos extraños), alteraciones ureterales (litiasis, reflujo, megauréter, problemas en la motilidad ureteral) y condiciones renales (litiasis, cuerpos extraños, hidronefrosis), todos los cuales favorecen la proliferación bacteriana.

Los síntomas pueden variar dependiendo de la parte del aparato urinario que esté infectada, pero comúnmente incluyen:

• Dolor o ardor al orinar. (Disuria).
• Necesidad frecuente de orinar. (Polaquiuria).
• Sensación de urgencia por orinar. (Tenesmo).
• Orina turbia o con sangre. (Hematuria).
• Dolor en la parte baja del abdomen o espalda.
• Fiebre y escalofríos (en infecciones más graves).

Los exámenes clave para el diagnóstico de la infección del tracto urinario (ITU) son el análisis de sedimento urinario y el urocultivo. La presencia de piuria (glóbulos blancos en la orina) acompañada de bacterias abundantes en el sedimento urinario es altamente sugestiva de ITU. Un urocultivo con más de 10⁵ colonias/mL de bacterias confirma el diagnóstico. Sin embargo, es importante tener en cuenta varias consideraciones:

• Alrededor del 20% de las mujeres con orina estéril (verificada mediante punción suprapúbica) pueden tener recuentos bacterianos de hasta 10⁴ colonias/mL.
• Solo el 50% de las mujeres con ITU sintomática presentan más de 10⁵ colonias/mL en el urocultivo.
• La presencia de piuria no siempre se correlaciona directamente con una ITU. Existen varias patologías que pueden causar piuria aséptica, como la tuberculosis, litiasis, uretritis, prostatitis y glomerulopatías, entre otras.

• Uretritis: Infección de la uretra.
• Cistitis: Infección de la vejiga. Es la más común.
• Pielonefritis: Infección de uno o ambos riñones. Es más grave y requiere tratamiento inmediato.

La historia clínica y el examen físico no siempre permiten discriminar de manera precisa entre una infección urinaria alta, como la pielonefritis aguda, y una infección baja, como la cistitis aguda. La localización de la infección es relevante principalmente por su impacto en el pronóstico, la gravedad del cuadro clínico y la duración del tratamiento.

Existen diversos métodos diagnósticos que buscan determinar la ubicación de la infección (alta o baja), pero los más precisos suelen ser invasivos, como la punción renal, la punción suprapúbica o los cateterismos. Por otro lado, los métodos no invasivos, como la medición de la proteína C reactiva o los anticuerpos séricos y urinarios, suelen ser menos confiables en la práctica clínica.

Las personas que experimentan una primera infección urinaria tienen una probabilidad del 25% de sufrir una reinfección en los próximos años.

Se refiere a los casos en los que la orina no se logra esterilizar durante el tratamiento. Las principales causas, en orden de frecuencia, son:

• Resistencia bacteriana al antibiótico
• Falta de adherencia al tratamiento
• Desarrollo rápido de resistencia al antibiótico
• Reinfección rápida por una nueva bacteria
• Insuficiencia renal
• Necrosis papilar asociada al abuso de analgésicos
• Cálculos coraliformes
• Infección autoinferida

En este caso, la orina se esteriliza durante el tratamiento, pero reaparece rápidamente un cultivo positivo. Las causas, que suelen corregirse quirúrgicamente, incluyen:

• Cálculos infectados
• Prostatitis crónica bacteriana
• Riñón atrófico infectado
• Fístulas vesicovaginales o vesicoenterales
• Uropatía obstructiva alta o baja
• Cuerpos extraños
• Divertículos uretrales
• Riñón en esponja medular
• Muñón uretral infectado tras una nefrectomía
• Necrosis papilar
• Quiste del uraco infectado
• Divertículos caliciales

Se refiere a la aparición de un cultivo positivo luego de un período en el que la infección había sido curada. Más del 95% de las ITU recurrentes en mujeres son reinfecciones.

La bacteriuria asintomática (BA) se refiere a la presencia de bacterias en la orina de un paciente sin síntomas de infección, con o sin piuria (presencia de glóbulos blancos en la orina). En un tercio de estos pacientes, la bacteriuria desaparece por sí sola; en otro tercio, persiste sin síntomas, y solo en el tercio restante se desarrolla una infección sintomática en el transcurso de un año.

• Tratamiento: El tratamiento de la bacteriuria asintomática está indicado únicamente en un subgrupo de pacientes con factores de riesgo, ya que en estos casos las consecuencias de una infección podrían ser graves. Este grupo incluye a personas con diabetes, riñón único, malformaciones urinarias o valvulopatías cardíacas, entre otros. Para los pacientes sin factores de riesgo, tanto el seguimiento clínico como el tratamiento son opciones viables.
• Embarazo: Las mujeres embarazadas requieren una mención especial, ya que se ha demostrado que la BA aumenta significativamente el riesgo de pielonefritis aguda, parto prematuro y mortalidad perinatal. Por esta razón, no solo deben ser tratadas, sino que también se les debe ofrecer profilaxis durante todo el embarazo para prevenir complicaciones.

La cistitis aguda es una infección localizada en la vejiga, caracterizada por síntomas irritativos vesicales como disuria (dolor al orinar), aumento de la frecuencia urinaria (polaquiuria), urgencia miccional (pujo) y tenesmo vesical, acompañados de malestar pélvico vago. Las orinas suelen ser de mal olor y turbias, y con cierta frecuencia puede aparecer hematuria macroscópica (sangre visible en la orina). Al examen físico, la paciente generalmente está afebril, ya que la presencia de fiebre sugiere una infección del tracto urinario superior, como la pielonefritis. Puede o no haber sensibilidad en la región hipogástrica.

• Diagnóstico: El diagnóstico de cistitis aguda es principalmente clínico, pero debe confirmarse con un análisis de sedimento urinario y un cultivo de orina. Dado que la mayoría de los casos de cistitis aguda son causados por enterobacterias sensibles a diversos antibióticos, el tratamiento puede iniciarse de forma empírica con antibióticos comunes, ajustándose posteriormente según el resultado del antibiograma. Cabe destacar que un urocultivo con menos de 100,000 colonias/mL no descarta una infección urinaria en pacientes sintomáticas, por lo que debe tratarse.
• Tratamiento: Para infecciones urinarias no complicadas, un tratamiento antibiótico de 3 días es igual de efectivo que un tratamiento de 10 a 14 días, con tasas de curación superiores al 95%. Las alternativas de tratamiento incluyen:
  • Cotrimoxazol Forte (Sulfametoxazol / Trimetoprim) cada 12 horas
  • Nitrofurantoína (preferiblemente micronizada) 50-100 mg cada 8-12 horas
  • Cefalosporina de primera generación, como Cefradina 500 mg cada 6-8 horas
  • Cefadroxilo 1 gramo al día

El uso de anticolinérgicos o analgésicos urinarios (como la fenazopiridina) no suele ser necesario. Después de 10 días de finalizado el tratamiento, es recomendable confirmar la curación de la infección con un nuevo análisis de sedimento urinario y urocultivo.

Las cistitis agudas no dejan secuelas y no se asocian con daño renal crónico.

La pielonefritis aguda es una infección localizada principalmente en el tracto urinario superior, afectando la pelvis renal y los riñones. Al igual que la mayoría de las infecciones urinarias (ITU), su origen suele ser por vía ascendente, lo que implica la presencia previa de bacterias en la vejiga.

• Examen físico: El paciente suele estar febril, con signos de intoxicación sistémica y taquicardia. A la exploración abdominal, se observa sensibilidad en el flanco, lo que puede dificultar el examen de la fosa renal, y se identifica un puño percusión positiva en la fosa lumbar. Los análisis de laboratorio generalmente confirman la presencia de una infección sistémica.
• Diagnóstico diferencia: Es importante diferenciar la pielonefritis aguda de otras afecciones como neumonías, infecciones intraabdominales, pancreatitis aguda, abscesos renales o perirrenales, entre otras.
• Tratamiento: El diagnóstico es clínico y, dependiendo de la edad y los factores de riesgo asociados, puede requerir hospitalización. En pacientes jóvenes sin evidencia de bacteremia significativa ni comorbilidades, el tratamiento puede ser ambulatorio. Ante la sospecha de PA, se deben realizar análisis de sedimento urinario y urocultivo, iniciando inmediatamente el tratamiento empírico dirigido contra bacterias gram negativas. Las opciones incluyen aminoglucósidos, cefalosporinas de 1ª a 3ª generación o quinolonas, en combinación o no con ampicilina para cubrir el enterococo. El paciente debe permanecer en reposo, con una hidratación adecuada. En general, la fiebre cede entre las 48 y 72 horas tras el inicio del tratamiento. Si no ocurre mejora o el paciente se agrava, se debe realizar una ecografía renal o tomografía computarizada del abdomen para buscar factores de persistencia o complicaciones.
• Complicaciones: El shock séptico secundario a la pielonefritis aguda puede ser mortal, incluso en pacientes sin patologías subyacentes. Sin embargo, la mayoría de los casos no complicados responden adecuadamente al tratamiento y no dejan secuelas permanentes.

La pielonefritis crónica no se considera una infección urinaria en sí, sino más bien las secuelas renales resultantes de infecciones del tracto urinario (ITU) ocurridas en la infancia, especialmente antes de los 4 años, debido a la especial susceptibilidad de los riñones en desarrollo.

En estos pacientes, se observa que los riñones presentan grados variables de atrofia, adelgazamiento de la corteza renal, aplanamiento de los cálices y fibrosis. Además, estos pacientes tienen una mayor predisposición a sufrir nuevas ITU, y dependiendo de la magnitud de las secuelas, esta condición puede progresar a insuficiencia renal crónica (IRC).

Se define como la presencia de más de 3 a 6 infecciones del tracto urinario (ITU) al año. En más del 95% de los casos, estas son reinfecciones y no implican compromiso del tracto urinario superior. En las mujeres, esta situación es relativamente frecuente y puede causar gran angustia debido al temor al daño renal definitivo. Sin embargo, está demostrado que las ITU en adultos, en ausencia de patologías renales asociadas, no dejan secuelas de daño renal, por lo que estos temores son infundados.

Una vez que se establece que se trata de reinfecciones, es importante tranquilizar a la paciente, explicarle la etiopatogenia de la enfermedad y enseñarle medidas básicas de prevención. Estas incluyen asegurar una adecuada frecuencia miccional y desincentivar los aseos genitales excesivos y repetidos. La mayoría de estas pacientes no requieren estudios adicionales, pero una ecografía renal puede ser útil para descartar una eventual patología concomitante y así brindar mayor tranquilidad.

El tratamiento se basa en la administración de antibióticos profilácticos en dosis única diaria, con el objetivo de prevenir la proliferación bacteriana en el tracto urinario. Dado que existe una clara asociación entre la actividad sexual y la aparición de ITU en algunas mujeres, los antibióticos también pueden indicarse como profilaxis postcoital. Los antibióticos más utilizados incluyen:

• Cotrimoxazol (Sulfametoxazol/Trimetoprim)
• Nitrofurantoína (idealmente micronizada) 50-100 mg
• Cefalosporina de 1ª generación, como Cefradina 250-500 mg

Con estos tratamientos, es posible reducir la frecuencia de ITU a menos de una vez al año. En pacientes muy motivadas y educadas, se puede considerar el autotratamiento en caso de aparición de síntomas, con la salvedad de que deben consultar al médico en caso de mala respuesta y, idealmente, comprobar la curación de la infección con un urocultivo.

Indicaciones para Estudiar una ITU

• Hombres (dada la baja frecuencia de ITU en el hombre estas siempre deben estudiarse)
• Sospecha de persistencia bacteriana
• Sepsis grave
• Mala respuesta a tratamiento
• Diabéticos
• Antecedentes de litiasis, malformaciones, vejiga neurogénica
• Aparición de gérmenes atípicos (Pseudomona, Proteus). El estudio debe enfocarse a buscar factores predisponentes. Idealmente debieran incluir estudios por imágenes como ecografía y/o paleografía y eventualmente una cistoscopia.

1. Eulufi, FC y Véliz, MM (2014). Manual de patología quirúrgica.
2. (Pathologist), A. S., Lowe, J. S., ) I. S. (md, & Damjanov, I. (2011). Patología clínica.
3. Swartz, MH (2010).Tratado de semiología. Anamnesis y exploración + DVD-ROM (con Student Consult) . Elsevier España.
4. DeGowin, EL (1994). Degowin y Degowin’s Diagnostic Examination (6a ed.). McGraw-Hill Professional.
5. Douglas, G. (2014). Macleod: exploración clínica.