La hipoglicemia (glucemia <70 mg/dL según la ADA, 2023) es un síndrome clínico multifactorial caracterizado por la disminución patológica de los niveles séricos de glucosa, lo que puede progresar a neuroglucopenia y compromiso del sistema nervioso central (SNC). Constituye una emergencia médica debido a su potencial de generar daño neurológico irreversible e incluso muerte cerebral si no se interviene oportunamente.

En individuos sanos, la homeostasis glucémica se mantiene dentro de un rango estrecho (60–100 mg/dL en estado posprandial), regulada principalmente por la insulina como modulador primario.

La hipoglucemia es una condición clínica caracterizada por niveles anormalmente bajos de glucosa en sangre (glucemia <70 mg/dL o <3.9 mmol/L), que genera síntomas adrenérgicos y/o neuroglucopénicos, y que se alivia con la administración de glucosa.

• Incidencia y Prevalencia
  • En personas con diabetes:
  o Hipoglucemia leve: 30-50% de los pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) y 10-30% con diabetes tipo 2 (DT2) en tratamiento con insulina o sulfonilureas.
  o Hipoglucemia severa (requiere asistencia):
  – DT1: 1-2 episodios/año/paciente.
  – DT2: 0.1-0.7 episodios/año/paciente (mayor riesgo en ancianos y con terapia intensiva).
  • En no diabéticos:
  o Menos común, pero asociada a:
  – Fármacos (alcohol, quinolonas, salicilatos).
  – Enfermedades endocrinas (insulinoma, deficiencia de cortisol).
  – Post-cirugía bariátrica (hipoglucemia reactiva).

La hipoglicemia emerge como consecuencia de diversos procesos fisiopatológicos que alteran el delicado equilibrio glucémico. Es un trastorno metabólico con múltiples causas, siendo la terapia farmacológica en diabetes mellitus el factor etiológico predominante. Sin embargo, su espectro abarca desde errores innatos del metabolismo hasta neoplasias secretoras de insulina.

• Hipoglicemia Relacionada con Diabetes Mellitus (DM): Responsable del 50-60% de los casos (ADA, 2023).
  • Mecanismos:
  • Terapia con insulina o sulfonilureas (glibenclamida, glimepirida):
  — Errores en la dosificación,
  — Alteración en la ingesta calórica post-administración.
  • Fenómeno de «hipoglicemia inadvertida»:
  — Pérdida de síntomas adrenérgicos en DM tipo 1 de larga evolución (neuropatía autonómica).
  • Factores de Riesgo Asociados:
  — Insuficiencia renal (disminución del clearence de insulina),
  — Ejercicio físico no planificado,
  — Consumo de alcohol (inhibe la gluconeogénesis hepática).
• Hipoglucemia por Fármacos
• Alcohol
  o Mecanismo: Inhibe la gluconeogénesis hepática.
  o Notas Clínicas:
  — Hipoglucemia tardía (6-24 horas post-ingesta).
  — Mayor riesgo en ayuno prolongado o malnutrición.
• Quinolonas
  o Mecanismo: Aumentan la secreción de insulina (especialmente gatifloxacina).
  o Notas Clínicas:
  — Alto riesgo con gatifloxacina (retirada del mercado en muchos países).
  — Vigilar en ancianos y pacientes con diabetes.
• Salicilatos (ej. Aspirina)
  o Mecanismo: Disminuyen la producción hepática de glucosa.
  o Notas Clínicas:
  — Frecuente en intoxicación pediátrica (dosis >150 mg/kg).
  — Puede causar hipoglucemia sintomática.
• Enfermedades Críticas
  • Insuficiencia hepática grave (fallo en gluconeogénesis),
  • Sepsis (aumento del consumo periférico de glucosa),
  • Desnutrición proteico-calórica (depleción de sustratos gluconeogénicos).
• Tumores Productores de Insulina
  • Insulinoma (tumor de células β pancreáticas):
  — Triada de Whipple + hiperinsulinemia endógena,
  — Diagnóstico: 72 h de ayuno controlado (+ prueba de tolerancia al ayuno).
  • Tumores no pancreáticos (ej. fibrosarcoma, hepatoma): Producen IGF-2 («hipoglicemia paraneoplásica»).
• Endocrinopatías
  • Insuficiencia suprarrenal (déficit de cortisol),
  • Hipopituitarismo (déficit de GH y ACTH),
  • Síndrome de dumping post-gastrectomía (hipoglicemia reactiva).
• Etiologías Pediátricas
  • Hiperinsulinismo congénito (mutaciones en genes ABCC8/KCNJ11),
  • Errores innatos del metabolismo (glucogenosis tipo I, deficiencia de fructosa-1,6-bisfosfatasa).

La hipoglicemia surge de un desequilibrio crítico entre la producción hepática de glucosa y su utilización periférica, con predominio de mecanismos patológicos que incluyen:

• Hiperinsulinemia inapropiada (etiología más frecuente),
• Defectos en la contrarregulación hormonal,
• Fallos en la gluconeogénesis o glucogenólisis.

Mecanismos Fisiopatológicos:

• Alteraciones en la Producción y Utilización de Glucosa: El balance glucémico depende de:
  • Fuentes de glucosa:
  — Glucogenólisis (degradación de glucógeno hepático),
  — Gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de sustratos no carbohidratos).
  • Consumo periférico: Aumenta en condiciones como:
  — Ejercicio intenso,
  — Estados hipercatabólicos (sepsis, embarazo, pérdida de peso severa).
• Hiperinsulinemia Patológica: En el 90% de los casos, la hipoglicemia se debe a una secreción excesiva o exógena de insulina, que:
  • Suprime la glucogenólisis,
  • Inhibe la gluconeogénesis,
  • Aumenta la captación de glucosa en músculo y tejido adiposo.
• Falla en Hormonas Contrarreguladoras: La respuesta contrarreguladora implica la activación secuencial de:
  • Glucagón y adrenalina (respuesta inmediata, minutos),
  • Cortisol y hormona de crecimiento (respuesta tardía, horas).

Los episodios de hipoglicemia iatrogénica constituyen una complicación frecuente en el manejo farmacológico de la diabetes mellitus, particularmente en aquellos pacientes bajo tratamiento con insulina o sulfonilureas. La fisiopatología de estos eventos va más allá del simple desbalance entre la dosis administrada y los requerimientos metabólicos, estableciéndose un círculo vicioso de particular gravedad. Cada episodio hipoglicémico induce una reducción en la secreción de hormonas contrarreguladoras, lo que disminuye el umbral de glucosa necesario para desencadenar los síntomas de alarma y aumenta la susceptibilidad a nuevos episodios.

• Insulinoterapia y sus Riesgos: La administración de insulina exógena, especialmente en regímenes intensivos, conlleva un riesgo inherente de hipoglicemia que se ve potenciado por diversos factores:
  • Errores en la técnica de inyección (administración intramuscular accidental)
  • Variabilidad en la absorción según el sitio de inyección
  • Discrepancias entre la dosis y la ingesta calórica
  • Ejercicio físico no planificado
• Sulfonureas: Las sulfonilureas de segunda generación (glibenclamida, glimepirida) presentan un perfil de riesgo particular debido a sus características farmacocinéticas:
  • Metabolismo hepático (riesgo aumentado en cirrosis)
  • Excreción renal (acumulación en insuficiencia renal)
  • Vida media prolongada (especialmente la glibenclamida)

Los pacientes geriátricos son especialmente vulnerables, no solo por los cambios fisiológicos en el metabolismo de estos fármacos, sino también por la mayor frecuencia de polifarmacia que favorece interacciones medicamentosas peligrosas.

• Etanol: Mecanismo Dual: El alcohol etílico ejerce sus efectos hipoglicemiantes a través de dos vías principales:
  • Inhibición directa de la gluconeogénesis hepática por alteración en la relación NAD+/NADH
  • Supresión de la respuesta contrarreguladora al estimular el sistema GABAérgico central
• Salicilatos en dosis tóxicas:
  • Aumentan la sensibilidad periférica a la insulina
  • Disminuyen la producción hepática de glucosa
  • Bloquean la liberación de ácidos grasos libres
• Quinolonas (especialmente gatifloxacina):
  • Estimulan la secreción de insulina por cierre de canales de potasio ATP-dependientes en células β pancreáticas
• β-bloqueadores:
  • Enmascaran los síntomas adrenérgicos de hipoglicemia
  • Alteran la respuesta contrarreguladora al glucagón

El hígado desempeña un papel central en el mantenimiento de la euglucemia a través de dos procesos fundamentales: la glucogenólisis y la gluconeogénesis. En condiciones fisiológicas, este órgano almacena aproximadamente el 20% de su peso como glucógeno, constituyendo una reserva crítica para situaciones de ayuno. Sin embargo, en pacientes con enfermedad hepática avanzada (como carcinoma hepatocelular o hepatitis fulminante), estos mecanismos compensatorios se ven gravemente comprometidos.

La disfunción hepatocelular conduce a:

• Disminución de las reservas de glucógeno por alteración en las enzimas glucogenolíticas
• Defectos en la gluconeogénesis por reducción de sustratos y falla en las enzimas clave
• Alteración en la producción de factores de crecimiento como IGF-1

Estos pacientes desarrollan hipoglicemia incluso en estados de ayuno relativamente cortos, situación que se agrava por la frecuente presencia de desnutrición proteico-calórica asociada a la enfermedad hepática crónica.

La insuficiencia renal crónica genera hipoglicemia a través de múltiples mecanismos interrelacionados:

• Disminución de sustratos gluconeogénicos:
  o Anorexia y restricción proteica reducen la disponibilidad de aminoácidos
  o Los episodios recurrentes de vómito contribuyen a la depleción de electrolitos clave
• Alteración en el metabolismo de fármacos:
  o Acumulación de hipoglicemiantes orales (especialmente sulfonilureas)
  o Cambios en la unión a proteínas plasmáticas que modifican la farmacodinamia
• Disfunción endocrina asociada:
  o Resistencia a la hormona de crecimiento
  o Alteraciones en el eje cortisol-ACTH

La combinación de estos factores crea un estado de vulnerabilidad metabólica donde pequeños cambios en la ingesta o en la medicación pueden precipitar episodios hipoglicémicos severos.

El diagnóstico de hipoglicemia se fundamenta en los criterios de Whipple, validados en la práctica clínica:

• Documentación de glucemia baja (<50 mg/dL en pacientes sintomáticos).
• Manifestaciones clínicas compatibles (autonómicas o neuroglucopénicas).
• Resolución de síntomas tras normalizar la glucemia.

A pesar de su utilidad, solo 5–10% de los casos presentan confirmación bioquímica al momento de la evaluación, debido a la naturaleza transitoria del cuadro y la interferencia de fármacos o comorbilidades.

El diagnóstico de hipoglicemia requiere la presencia de tres elementos fundamentales: síntomas compatibles, documentación de glucemia baja y resolución de la sintomatología tras la normalización glucémica. En adultos sanos, la disfunción neuroglucopénica inicia cuando los valores de glucemia descienden por debajo de 50 mg/dL, mientras que los síntomas adrenérgicos suelen manifestarse en el rango de 55-60 mg/dL. Sin embargo, estos umbrales presentan variabilidad individual significativa, particularmente en pacientes con episodios recurrentes.

Una historia clínica meticulosa debe investigar:

• Patrón temporal: Relación con ayuno, ejercicio o ingesta específica
• Características sintomáticas: Proporción entre componentes adrenérgicos y neuroglucopénicos
• Factores predisponentes:
  o Uso de medicamentos hipoglicemiantes
  o Antecedentes de cirugía gastrointestinal
  o Consumo de alcohol o sustancias
  o Enfermedades sistémicas concomitantes

La semiología de la hipoglicemia adquiere particular relevancia cuando se analiza su relación temporal con la ingesta alimentaria. Las manifestaciones posprandiales, que suelen aparecer entre 120-180 minutos después del consumo de carbohidratos simples, caracterizan a la denominada hipoglicemia reactiva. Este fenómeno distingue por:

• Valores glucémicos raramente inferiores a 50 mg/dL
• Sintomatología predominantemente adrenérgica
• Ausencia de compromiso neurológico significativo

• Síntomas Neuroglucopénicos: La deprivación cerebral de glucosa genera un espectro de manifestaciones progresivas:
  • Fase inicial: Cefalea occipital, dificultad en la acomodación visual y lentitud ideatoria
  • Fase intermedia: Disartria, conducta automática (froteo de manos) y desorientación témporo-espacial
  • Fase avanzada: Mioclonías faciales, postura de decorticación y eventual estado comatoso
• Respuesta Autonómica: La activación simpato-adrenal produce:
  • Cutáneo: Diaforesis profusa (más notable en región nucal)
  • Cardiovascular: Taquicardia sinusal (>120 lpm) con extrasístoles ventriculares
  • Gastrointestinal: Náuseas epigástricas con sialorrea refleja
• Neonatos: La inmadurez de los sistemas contrarreguladores condiciona:
  • Signos sutiles: Hipotonía alternante, succión descoordinada
  • Manifestaciones graves: Apnea central, hipotermia paradójica
• Lactantes y Preescolares
  • Equivalentes convulsivos: Crisis de mirada desviada con automatismos orales
  • Alteraciones conductuales: Irritabilidad paroxística seguida de somnolencia

• Signo de la «mano hipoglicémica»: Temblor fino intermitente durante la extensión
• Reflejo cutaneo-mamilar: Enrojecimiento o eritema alrededor de la areola mamaria (pezón) tras frotar suavemente la piel de esa zona.
• Oftalmoplejía metabólica: Limitación conjugada de la mirada

• Estudios Básicos Obligatorios
  • Glucemia capilar (confirmar con venosa simultánea)
  • Perfil metabólico completo (función renal/hepática, electrolitos)
  • Insulina plasmática (en contexto de hipoglicemia documentada)
  • Péptido C (diferencial insulinoma vs. administración exógena)
• Pruebas Especializadas Según Sospecha Clínica
  • Sospecha de Insulinoma
  o Pruebas adicionales:
  — Proinsulina (niveles elevados).
  — β-hidroxibutirato (suprimido).
  o Hallazgos esperados:
  –Insulina ≥3 μU/mL (con glucemia <55 mg/dL).  Proinsulina >5 pmol/L.
  • Enfermedad Autoinmune
  o Pruebas adicionales:
  — Anticuerpos anti-insulina o anti-receptor de insulina.
  o Hallazgos esperados:
  — Títulos elevados de IgG específica (anti-insulina o anti-receptor).
  • Tumor Productor de IGF-2 (Síndrome de hipoglucemia no hiperinsulinémica)
  o Pruebas adicionales:
  — IGF-1 e IGF-2 (evaluar ratio).
  o Hallazgos esperados:
  — Ratio IGF-2:IGF-1 >10:1 (sugestivo de tumor secretor).
  • Déficit Hormonal
  o Pruebas adicionales:
  — Cortisol, GH (hormona de crecimiento), ACTH.
  o Hallazgos esperados:
  — Cortisol <18 μg/dL durante hipoglucemia (insuficiencia suprarrenal).
  — GH baja en hipoglucemia (déficit de hormona de crecimiento).
• Pruebas Dinámicas:
  • Prueba de Ayuno Prolongado (72 horas)
  • Indicación principal: Sospecha de hipoglicemia mediada por hiperinsulinismo
  • Monitorización: Glucemia horaria, medición de insulina/péptido C cuando glucemia ≤45 mg/dL
  • Criterios diagnósticos para insulinoma:
  o Insulina ≥3 μU/mL con glucemia ≤45 mg/dL
  o Péptido C ≥0.6 ng/mL
  o β-hidroxibutirato ≤2.7 mmol/L
  • Prueba de Tolerancia a Comida Mixta
  • Utilidad: Evaluación de hipoglicemia posprandial
  • Protocolo: Mediciones a 0, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos post-ingesta
  • Interpretación: Glucemia <50 mg/dL a las 2-4 horas con síntomas concordantes
• Estudios de Imagen en la Evaluación Etiólogica
  • Ecografía endoscópica pancreática:
  o Sensibilidad del 85-90% para insulinomas <2 cm o Permite evaluación simultánea de ganglios regionales
  • Tomografía por emisión de positrones con 68Ga-DOTATATE: o Detecta tumores neuroendocrinos con expresión de receptores de somatostatina o Sensibilidad superior a la octreoscan tradicional
  • Resonancia magnética abdominal multiparamétrica:
    • Secuencias dinámicas con gadolinio para lesiones pequeñas o Identifica el 95% de insulinomas >5 mm
• Pacientes con Diabetes Mellitus
  • Evaluar hemoglobina glicosilada (HbA1c) para contexto metabólico
  • Revisar datos de monitoreo continuo de glucosa (si disponible)
  • Considerar pruebas de autoanticuerpos en hipoglicemias inexplicadas
• Población Pediátrica
  • Priorizar evaluación de errores innatos del metabolismo
  • Perfil de acilcarnitinas y aminoácidos en plasma/orina
  • Pruebas genéticas para hiperinsulinismo congénito (ABCC8/KCNJ11)
• Errores Frecuentes en el Proceso Diagnóstico
  • Interpretación aislada de glucemias bajas asintomáticas
  • Omisión de medición simultánea de insulina/péptido C durante episodios agudos
  • Sobreenfasis en pruebas de imagen sin confirmación bioquímica previa
  • No considerar exposición a toxinas/medicamentos ocultos

Este enfoque estructurado permite identificar la etiología subyacente en más del 90% de los casos, facilitando la implementación de terapias dirigidas y la prevención de recurrencias. La integración de datos clínicos, bioquímicos y de imagen resulta fundamental para un diagnóstico preciso.

• Pasos Inmediatos
  • Confirmar glucemia:
  o <70 mg/dL (3.9 mmol/L) → Iniciar tratamiento.
  o <54 mg/dL (3.0 mmol/L) → Urgencia (riesgo de complicaciones graves).
• Opciones de Tratamiento Según Gravedad
• Hipoglucemia Leve (Paciente Consciente)
  o Tratamiento: Carbohidratos de acción rápida.
  o Dosis:
  — 15–20 g de glucosa oral, equivalente a:
  — 1 cucharada sopera de azúcar disuelta en agua.
  — 150 mL de jugo de fruta o refresco no dietético.
  — 4–5 tabletas de glucosa (4 g cada una).
• Hipoglucemia Moderada (Sin mejoría en 15 minutos)
  o Tratamiento: Repetir administración de glucosa oral.
  o Dosis:
  — Segunda dosis de 15 g de carbohidratos simples.
• Hipoglucemia Severa (Paciente Inconsciente o Incapaz de Tragar)
  o Tratamiento preferido: Glucosa intravenosa.
  — Adultos:
  — 25 g de dextrosa (50 mL de solución al 50%).
  — Niños:
  — 0.5–1 g/kg de peso (2–4 mL/kg de dextrosa al 25%).
  o Alternativa cuando no hay acceso IV: Glucagón intramuscular/subcutáneo.
  — Adultos: 1 mg.
  — Niños <25 kg: 0.5 mg.
• Post-Tratamiento
  • Reevaluar glucemia:
  o A los 15 minutos (si persiste <70 mg/dL, repetir tratamiento).
  • Refuerzo con carbohidratos complejos:
  o 1 rebanada de pan, galletas o una comida balanceada para prevenir recaídas.
• Casos Especiales
  • Pacientes con sulfonilureas:
  o Riesgo de hipoglucemia recurrente → Observación hospitalaria por 24 h.
  • Alcohol o enfermedad hepática:
  o Requiere glucosa IV continua (ej. dextrosa al 10%) + tiamina.
• Educación al Paciente
  • Automonitoreo: Uso de glucómetro ante síntomas.
  • Kit de emergencia: Portar glucagón nasal (Baqsimi®) o inyectable.

• ¿Está consciente?
  o Sí: Dar 15 g de glucosa oral → Reevaluar en 15 min.
  o No: Glucosa IV o glucagón IM → Llamar traslado a emergencias.
• ¿Glucemia normalizada?
  o Sí: Refuerzo con comida.
  o No: Repetir tratamiento y buscar causa subyacente.

La hipoglicemia exige un enfoque terapéutico individualizado, determinado por su causa subyacente. El manejo no solo debe corregir la urgencia metabólica, sino también abordar el mecanismo fisiopatológico desencadenante. Es importante que se detallan las estrategias basadas en evidencia actualizada.

• Suspensión de Fármacos Hipoglicemiantes: El primer paso en pacientes con hipoglicemia inducida por medicamentos es la revisión y ajuste de agentes con potencial hipoglicemiante, entre ellos:
  • Insulina y sulfonilureas (principal causa en diabetes mellitus).
  • Otros fármacos: Pentamidina, quinolonas, salicilatos en dosis altas y betabloqueadores no selectivos (enmascaran síntomas adrenérgicos).
• Insulinomas: Los insulinomas, tumores neuroendocrinos productores de insulina, requieren un manejo escalonado:
  • Resección quirúrgica: Curativa en el 90% de los casos (tumores benignos unifocales).
  • Tratamiento médico pre/postoperatorio:
  o Diazóxido (50–300 mg/día): Actúa inhibiendo la liberación de insulina al abrir canales de potasio ATP-sensibles.
  o Octreótido (análogo de somatostatina): Útil en tumores malignos o metastásicos, aunque puede reducir aún más la glucemia inicialmente.
  o Alternativas: Verapamilo, fenitoína o propranolol (evidencia limitada, uso en casos refractarios).
• Síndrome de Autoanticuerpos Contra el Receptor de Insulina (Síndrome de Hirata): Esta entidad rara, mediada por anticuerpos contra el receptor de insulina, presenta hipoglicemias graves pero autolimitadas. El manejo incluye:
  • Glucocorticoides en altas dosis:
  o Prednisolona (60 mg/día): Suprime la producción de autoanticuerpos y bloquea su efecto insulinomimético.
  o Respuesta esperada en 2–4 semanas, con reducción gradual según evolución.
  • Opciones alternativas: Inmunomoduladores (rituximab) en casos resistentes (Endocrine Reviews, 2023).
• Otras Etiologías y Consideraciones Prácticas
  • Deficiencia de cortisol
  — Hidrocortisona: 20–30 mg/día (en dosis divididas: ej. 10 mg mañana + 5–10 mg tarde).
  — Reposición de electrolitos: Asegurar niveles adecuados de sodio y potasio.
  — Requiere evaluación de causa primaria (ej. Enfermedad de Addison, hipopituitarismo).
  • Enfermedad hepática avanzada
  — Soporte nutricional: Suplementos de glucosa nocturna (ej. 40 g de carbohidratos complejos antes de dormir).
  — Manejo de insuficiencia hepática: Restricción de proteínas si encefalopatía, evitar alcohol.
  – Vigilar hipoglucemia recurrente en cirrosis descompensada.
  • Post-cirugía bariátrica (ej. bypass gástrico)
  — Monitorización prolongada: Glucemias capilares postprandiales (2–4 horas después de comer).
  — Dieta fraccionada: 5–6 comidas pequeñas al día, ricas en proteínas y bajas en carbohidratos simples.
  — Considerar acarbosa o octreótido en casos refractarios.

El tratamiento de la hipoglicemia demanda un diagnóstico etiológico preciso para evitar recurrencias. Mientras la suspensión de fármacos o la cirugía resuelven la mayoría de los casos, entidades como los insulinomas o los síndromes autoinmunes exigen terapias dirigidas. La incorporación de biomarcadores avanzados (proinsulina, péptido C) y técnicas de imagen molecular (PET-Glucagon) está revolucionando el abordaje en la última década.

1. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 15ª ed. México: McGraw-Hill; 2020.
2. Rozman C, Cardellach F. Medicina Interna. 19ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
3. Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL. Harrison’s Principios de Medicina Interna. 21ª ed. México: McGraw-Hill; 2022.
4. Goldman L, Schafer AI. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna. 26ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
5. Gómez Ayala AE. Guía de Atención Rápida en Clínicas Médicas. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2015.
6. Schwartz MW, Bell LM, Bingham PM, Chung EK, Friedman DF, Palusci VJ. Schwartz. Manual de Pediatría Clínica. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
7. Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Urgencias y Tratamiento del Niño Grave: Casos Prácticos. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2015.