La hipertensión arterial (HTA) es una condición médica crónica caracterizada por un aumento persistente de la presión arterial en las arterias. Se considera uno de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, como infartos, accidentes cerebrovasculares (ACV) y daño renal.

La hipertensión arterial ocurre cuando la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias es demasiado alta. Esto puede dañar los vasos sanguíneos y órganos vitales como el corazón, el cerebro y los riñones.

El Joint National Committee (JNC) es un grupo de expertos en salud que establece pautas para el manejo de la hipertensión arterial en los Estados Unidos. La última versión publicada es la JNC 8, lanzada en 2014, ya que no se ha emitido una actualización oficial (JNC 9) hasta la fecha. Sin embargo, desde entonces, otras organizaciones, como la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA), han publicado guías adicionales.

• Objetivos de presión arterial:
  o Para la población general de 60 años o más, el objetivo es una presión arterial menor a 150/90 mmHg.
  o Para personas menores de 60 años, el objetivo es menor a 140/90 mmHg.
  o Para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica, el objetivo es menor a 140/90 mmHg.

• Recomendaciones de tratamiento:
  o Se enfatiza el uso de cuatro clases principales de antihipertensivos: tiazidas, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA).
  o En la población afrodescendiente, se recomienda iniciar con tiazidas o BCC debido a su mayor eficacia en este grupo.

• Enfoque individualizado:
  o Las decisiones de tratamiento deben basarse en la edad, raza, comorbilidades y respuesta del paciente.

Una crisis hipertensiva se define cuando un paciente presenta una elevación severa de la presión arterial que puede poner en riesgo su vida. Las crisis hipertensivas son situaciones médicas críticas que requieren atención inmediata. Según la última revisión del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) publicado oficialmente es el JNC 8, que fue lanzado en diciembre de 2013 y publicado en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2014. La crisis hipertensiva se divide en dos categorías principales:

• Emergencia hipertensiva:
  • Presión arterial: ≥ 180/120 mmHg.
  • Características: Además de la elevación extrema de la presión arterial, hay evidencia de daño agudo o progresivo en órganos diana (como el corazón, cerebro, riñones o vasos sanguíneos).
  • Síntomas asociados:
  o Dolor de cabeza intenso.
  o Alteraciones visuales.
  o Dolor torácico (posible angina o infarto).
  o Dificultad para respirar (edema pulmonar).
  o Convulsiones o alteraciones del estado mental (encefalopatía hipertensiva).
  o Deterioro de la función renal (insuficiencia renal aguda).

• Urgencia hipertensiva:
  • Presión arterial: ≥ 180/120 mmHg.
  • Características: No hay evidencia de daño agudo en órganos diana, pero existe un riesgo elevado de complicaciones si no se controla la presión arterial.
  • Síntomas asociados: Puede haber síntomas leves o inespecíficos, como dolor de cabeza, mareo o ansiedad.

La distinción entre urgencia y emergencia hipertensiva es fundamental para definir la conducta terapéutica. Mientras que en las urgencias se puede optar por un tratamiento más gradual, las emergencias requieren una intervención inmediata para prevenir daños irreversibles en los órganos afectados.

La epidemiología de las crisis hipertensivas es un tema importante en salud pública, ya que estas situaciones representan una carga significativa en los sistemas de salud y están asociadas con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Es importante conocer sobre la epidemiología de las crisis hipertensivas:

• Prevalencia e incidencia:
  • Las crisis hipertensivas representan aproximadamente 1-2% de los pacientes hipertensos.
  • Se estima que alrededor del 1-7% de las visitas a urgencias están relacionadas con crisis hipertensivas.
  • La incidencia es mayor en poblaciones con hipertensión arterial mal controlada o en aquellos que no reciben tratamiento adecuado.

• Factores de riesgo:
  • Hipertensión arterial crónica no controlada: Es el principal factor de riesgo.
  • Suspensión abrupta de medicamentos antihipertensivos: Especialmente en pacientes con hipertensión severa.
  • Edad avanzada: Mayor prevalencia en personas mayores de 60 años.
  • Comorbilidades: Pacientes con enfermedades como diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular o apnea del sueño tienen mayor riesgo.
  • Factores socioeconómicos: El acceso limitado a servicios de salud y la falta de adherencia al tratamiento aumentan el riesgo.
  • Consumo de sustancias: Uso de cocaína, anfetaminas o alcohol.
  • Embarazo: Condiciones como la preeclampsia o eclampsia pueden desencadenar crisis hipertensivas.

• Distribución por género y raza:
  • Género: Las crisis hipertensivas son más comunes en hombres que en mujeres, aunque en mujeres embarazadas el riesgo aumenta significativamente.
  • Raza: Las personas de raza afrodescendiente tienen una mayor prevalencia de hipertensión y, por lo tanto, un mayor riesgo de crisis hipertensivas.

• Complicaciones y mortalidad:
  • Las crisis hipertensivas están asociadas con altas tasas de complicaciones graves, como:
  o Accidente cerebrovascular (ACV).
  o Infarto agudo de miocardio.
  o Edema pulmonar.
  o Encefalopatía hipertensiva.
  o Insuficiencia renal aguda.
  • La mortalidad en pacientes con emergencias hipertensivas puede llegar al 5-10%, dependiendo de la rapidez del tratamiento y la presencia de daño orgánico.

Las crisis hipertensivas no solo implican una elevación extrema de la presión arterial, sino también un riesgo significativo de daño a órganos vitales. Estas complicaciones, conocidas como lesiones de órgano blanco, comparten los mismos mecanismos patológicos que las formas más leves de hipertensión, pero con consecuencias mucho más graves y potencialmente mortales.

En un estudio sobre la prevalencia de las complicaciones de órgano blanco en pacientes con crisis hipertensiva, se observó que las anormalidades del sistema nervioso central (SNC) fueron las más comunes. Estas incluyen:

• Infarto cerebral: Presente en el 24% de los casos.
• Encefalopatía hipertensiva: Observada en el 16% de los pacientes.
• Hemorragia intracerebral y subaracnoidea: Ocurrió en el 4% de los casos.

Estas complicaciones neurológicas son particularmente preocupantes debido a su impacto en la calidad de vida y su alta tasa de mortalidad si no se tratan a tiempo.

Después de las alteraciones del SNC, las complicaciones cardiovasculares son las segundas más frecuentes. Entre ellas destacan:

1. Falla cardíaca aguda o edema pulmonar: Presente en el 36% de los pacientes.
2. Infarto agudo del miocardio o angina inestable: Observado en el 12% de los casos.
3. Disección aórtica: Una condición grave pero menos frecuente, que ocurre en el 2% de los pacientes.

Estas complicaciones resaltan la importancia de un manejo rápido y efectivo de la presión arterial para prevenir daños irreversibles en el corazón y los vasos sanguíneos.

Además de las afectaciones neurológicas y cardiovasculares, las crisis hipertensivas también pueden provocar:

• Eclampsia: Una complicación grave del embarazo que se presentó en el 4.5% de los pacientes estudiados.

Las crisis hipertensivas son una condición médica seria que puede afectar múltiples órganos y sistemas. Las complicaciones neurológicas y cardiovasculares son las más frecuentes, pero no debemos subestimar el riesgo de otras condiciones como la disección aórtica o la eclampsia.

El reconocimiento temprano de estas manifestaciones clínicas es crucial para iniciar un tratamiento oportuno y reducir el riesgo de daño permanente o muerte. Si el paciente presenta síntomas como dolor de cabeza intenso, confusión, dolor en el pecho o dificultad para respirar, busca atención médica inmediata.

La evaluación clínica de un paciente con una elevación severa de la presión arterial (PA) es un paso crítico para determinar si se trata de una emergencia hipertensiva o una urgencia hipertensiva. El papel del profesional de la salud es distinguir rápidamente entre aquellos pacientes que requieren una reducción inmediata y agresiva de la PA y aquellos que pueden manejarse de manera ambulatoria. ¿Cómo realizar una evaluación efectiva y exhaustiva?

• Historia Clínica y Examen Físico:
  o Realiza una historia clínica completa para determinar la severidad de la hipertensión, los niveles promedio de PA del paciente y la presencia de daño a órgano blanco.
  o Investiga el uso de medicamentos (incluyendo antihipertensivos, drogas recreacionales como cocaína o anfetaminas, y fármacos de venta libre), ya que pueden contribuir a un aumento agudo de la PA.
• Búsqueda de Compromiso de Órgano Blanco:
  o Evalúa signos de falla cardíaca, renal, encefalopatía o papiledema.
  o Descarta condiciones que requieran control inmediato de la PA, como disección aórtica, infarto agudo del miocardio, evento cerebrovascular, feocromocitoma o preeclampsia.
• Medición de la Presión Arterial:
  o Toma la PA en ambos brazos, en posición supina y de pie (si es posible).
  o Evalúa los pulsos en todas las extremidades para detectar desigualdades que puedan sugerir una disección aórtica.

• Examen Neurológico:
  o Busca signos focales de evento cerebral isquémico o hemorrágico.
  o Síntomas como delirio, náuseas, vómitos o convulsiones pueden indicar encefalopatía hipertensiva.
  o Realiza una fundoscopia para identificar exudados, hemorragias o papiledema, que apoyan el diagnóstico de encefalopatía.
• Examen Cardiovascular:
  o Ausculta en busca de soplos nuevos (por ejemplo, insuficiencia aórtica en disección o regurgitación mitral isquémica).
  o Detecta la presencia de galope por III o IV ruido o estertores pulmonares, que sugieren edema pulmonar.

• Laboratorio:
  o Cuadro hemático, parcial de orina, glicemia, electrólitos séricos, BUN y creatinina.
  o Estos estudios ayudan a evaluar la función renal y detectar alteraciones metabólicas.
• Electrocardiograma (ECG):
  o Descarta isquemia miocárdica o hipertrofia ventricular izquierda.
• Radiografía de Tórax:
  o Evalúa la presencia de cardiomegalia o un mediastino ensanchado (sugestivo de disección aórtica).
• Ecografía de Vías Urinarias:
  o Útil para diferenciar entre falla renal aguda o crónica y detectar enfermedades renovasculares.
• Niveles de Renina y Aldosterona:
  o Solicítalos en casos especiales, asegurándote de que el paciente no esté tomando diuréticos u otros fármacos que alteren los resultados.

• Disección Aórtica:
  o Si el cuadro clínico es sugestivo (dolor torácico severo, pulsos desiguales), realiza una tomografía computarizada con contraste o una resonancia magnética de inmediato.
  o El ecocardiograma transesofágico es altamente sensible y específico, pero debe posponerse hasta que la PA esté controlada.
• Edema Pulmonar:
  o Realiza un ecocardiograma para diferenciar entre disfunción diastólica, disfunción sistólica transitoria o regurgitación mitral.

Una evaluación clínica exhaustiva es esencial para diferenciar entre una emergencia hipertensiva y una urgencia hipertensiva. Con base en los hallazgos, el médico puede formular un plan de manejo adecuado, ya sea con tratamiento inmediato o ambulatorio.

Si sospechas de una crisis hipertensiva, no subestimes la importancia de un diagnóstico rápido y preciso. La detección temprana de complicaciones como la disección aórtica o la encefalopatía hipertensiva puede salvar vidas.

En el manejo de la hipertensión arterial en consulta externa, se utilizan diversos medicamentos por vía oral, seleccionados según las características del paciente, comorbilidades y respuesta al tratamiento.

Enfoque terapéutico:

• Primera línea: Diuréticos tiazídicos, BCC, IECA o BRA.
• Combinaciones comunes: IECA/BRA + diurético o BCC.
• Ajustes según comorbilidades:
  o Diabetes o enfermedad renal: IECA o BRA.
  o Cardiopatía isquémica: Betabloqueantes o BCC.
  o Insuficiencia cardíaca: IECA, BRA, betabloqueantes o antagonistas de la aldosterona.

Detalles de los medicamentos más utilizados y sus características principales:

• Diuréticos tiazídicos:
  • Ejemplos: Hidroclorotiazida, Clortalidona.
  • Mecanismo de acción: Aumentan la excreción de sodio y agua, reduciendo el volumen sanguíneo.
  • Indicaciones: Primera línea en la mayoría de los pacientes, especialmente en adultos mayores y afrodescendientes.
  • Efectos adversos: Hipokalemia, hiperuricemia, alteraciones en los niveles de glucosa y lípidos.

• Bloqueadores de los canales de calcio (BCC):
  • Ejemplos: Amlodipino, Nifedipino, Diltiazem, Verapamilo.
  • Mecanismo de acción: Relajan los vasos sanguíneos al bloquear la entrada de calcio en las células musculares lisas.
  • Indicaciones: Primera línea en pacientes afrodescendientes, ancianos o con enfermedad arterial coronaria.
  • Efectos adversos: Edema periférico (especialmente con amlodipino), cefalea, mareos.

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):
  • Ejemplos: Enalapril, Lisinopril, Ramipril.
  • Mecanismo de acción: Inhiben la producción de angiotensina II, reduciendo la vasoconstricción y la retención de sodio.
  • Indicaciones: Pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca o post-infarto.
  • Efectos adversos: Tos seca, hiperpotasemia, angioedema (raro).

• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA):
  • Ejemplos: Losartán, Valsartán, Irbesartán.
  • Mecanismo de acción: Bloquean los receptores de angiotensina II, evitando sus efectos vasoconstrictores.
  • Indicaciones: Similar a los IECA, especialmente en pacientes que no toleran la tos inducida por IECA.
  • Efectos adversos: Hiperpotasemia, mareos, angioedema (menos frecuente que con IECA).

• Bloqueadores beta (Betabloqueantes):
  • Ejemplos: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol.
  • Mecanismo de acción: Reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad, disminuyendo el gasto cardíaco.
  • Indicaciones: Pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o arritmias.
  • Efectos adversos: Bradicardia, fatiga, broncoespasmo (evitar en pacientes con asma).

• Antagonistas de la aldosterona:
  • Ejemplos: Espironolactona, Eplerenona.
  • Mecanismo de acción: Bloquean los efectos de la aldosterona, reduciendo la retención de sodio y agua.
  • Indicaciones: Pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión resistente.
  • Efectos adversos: Hiperpotasemia, ginecomastia (con espironolactona).

• Vasodilatadores directos:
  • Ejemplos: Hidralazina, Minoxidil.
  • Mecanismo de acción: Relajan directamente los vasos sanguíneos.
  • Indicaciones: Usados en hipertensión resistente o en casos específicos (embarazo con hidralazina).
  • Efectos adversos: Taquicardia refleja, retención de líquidos, hirsutismo (con minoxidil).

• Agonistas de los receptores de imidazolina:
  • Ejemplos: Moxonidina.
  • Mecanismo de acción: Actúan a nivel central para reducir la actividad simpática.
  • Indicaciones: Pacientes con hipertensión resistente o intolerancia a otros fármacos.
  • Efectos adversos: Sequedad bucal, mareos, fatiga.

En la urgencia hipertensiva, donde no hay evidencia de daño agudo a órgano blanco, el manejo puede realizarse de manera ambulatoria con medicamentos antihipertensivos orales. Estos fármacos permiten una reducción gradual y controlada de la presión arterial (PA) en un período de 24 a 48 horas. A continuación, te presento los medicamentos más utilizados, sus dosis y consideraciones clave.

• Captopril
  • Mecanismo de acción: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
  • Dosis: 12.5-25 mg cada 30-60 minutos (dosis máxima: 50 mg).
  • Inicio de acción: 15-30 minutos.
  • Duración del efecto: 4-6 horas.
  • Ventajas:
  o Efectivo en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.
  o No causa taquicardia refleja.
  • Precauciones:
  o Evitar en embarazo y estenosis bilateral de arterias renales.
  o Monitorizar función renal y potasio sérico.
• Labetalol
  • Mecanismo de acción: Bloqueador alfa y beta adrenérgico.
  • Dosis: 200-400 mg oral, repetir cada 2-3 horas si es necesario.
  • Inicio de acción: 30 minutos-2 horas.
  • Duración del efecto: 8-12 horas.
  • Ventajas:
  o Útil en pacientes con cardiopatía isquémica o taquicardia.
  o No afecta el flujo cerebral o renal.
  • Precauciones:
  o Evitar en pacientes con asma o bloqueo cardíaco.
  o Monitorizar frecuencia cardíaca y presión arterial.
• Clonidina
  • Mecanismo de acción: Agonista alfa-2 adrenérgico central.
  • Dosis: 0.1-0.2 mg cada hora (dosis máxima: 0.8 mg).
  • Inicio de acción: 30-60 minutos.
  • Duración del efecto: 6-8 horas.
  • Ventajas:
  o Efectivo en pacientes con ansiedad o abstinencia de opioides.
  o Útil en urgencias hipertensivas leves.
  • Precauciones:
  o Puede causar sedación, boca seca o rebote hipertensivo si se suspende abruptamente.
  o Evitar en pacientes con depresión o enfermedad vascular periférica.
• Amlodipino
  • Mecanismo de acción: Bloqueador de canales de calcio (dihidropiridínico).
  • Dosis: 5-10 mg en dosis única.
  • Inicio de acción: 30 minutos-1 hora.
  • Duración del efecto: 24-48 horas.
  • Ventajas:
  o Efectivo en pacientes con enfermedad arterial coronaria o vasoespasmo.
  o No afecta la frecuencia cardíaca.
  • Precauciones:
  o Puede causar edema periférico o cefalea.
  o Evitar en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
• Nifedipino de Liberación Inmediata
  • Mecanismo de acción: Bloqueador de canales de calcio (dihidropiridínico).
  • Dosis: 10-20 mg oral, repetir cada 30 minutos si es necesario.
  • Inicio de acción: 15-30 minutos.
  • Duración del efecto: 4-6 horas.
  • Ventajas:
  o Efectivo para reducir rápidamente la PA.
  • Precauciones:
  o No recomendado en la mayoría de las guías actuales debido al riesgo de hipotensión severa y isquemia miocárdica o cerebral.
  o Usar solo en casos específicos bajo supervisión médica.
• Hidralazina
  • Mecanismo de acción: Vasodilatador directo.
  • Dosis: 10-25 mg oral, repetir cada 4-6 horas si es necesario.
  • Inicio de acción: 30-60 minutos.
  • Duración del efecto: 6-12 horas.
  • Ventajas:
  o Útil en embarazo (preeclampsia).
  o Efectivo en pacientes con hipertensión refractaria.
  • Precauciones:
  o Puede causar taquicardia refleja o cefalea.
  o Monitorizar frecuencia cardíaca y presión arterial.

El manejo farmacológico de las crisis hipertensivas depende del tipo de compromiso orgánico que presente el paciente. A continuación, te presento una guía detallada de los agentes antihipertensivos más utilizados, sus dosis recomendadas y las indicaciones específicas según el órgano afectado.

• Emergencia Hipertensiva con Compromiso Neurológico
  (Encefalopatía Hipertensiva, Evento Cerebrovascular, Hemorragia Intracraneal)
  • Fármaco de elección: Nitroprusiato de sodio.
  o Dosis: 0.25-10 mcg/kg/min por vía intravenosa (IV).
  o Ventajas: Actúa rápidamente (inicio en segundos) y su efecto es de corta duración, lo que permite un control preciso de la PA.
  o Precauciones: Monitorizar niveles de tiocianato en tratamientos prolongados (>72 horas) para evitar toxicidad.
  • Alternativa: Labetalol.
  o Dosis: 20-80 mg IV cada 10 minutos o infusión de 0.5-2 mg/min.
  o Ventajas: No aumenta la presión intracraneal, ideal para pacientes con hemorragia cerebral.
  • Otras opciones:
  o Nicardipino: Infusión de 5-15 mg/hora IV.
  o Fenoldopam: Infusión de 0.1-0.3 mcg/kg/min IV.

• Emergencia Hipertensiva con Compromiso Cardiovascular
  (Edema Pulmonar, Infarto Agudo de Miocardio, Disección Aórtica)
  • Fármaco de elección: Nitroglicerina.
  o Dosis: 5-100 mcg/min IV.
  o Ventajas: Reduce la precarga y la poscarga, ideal para edema pulmonar e insuficiencia cardíaca.
  • Alternativa: Nitroprusiato de sodio.
  o Dosis: 0.25-10 mcg/kg/min IV.
  o Precauciones: Evitar en infarto agudo de miocardio (IAM) por riesgo de robo coronario.
  • Para Disección Aórtica:
  o Labetalol: 20-80 mg IV cada 10 minutos o infusión de 0.5-2 mg/min.
  o Esmolol: 500 mcg/kg IV en 1 minuto, seguido de 50-300 mcg/kg/min.
  o Objetivo: Reducir la PA sistólica a <120 mm Hg en 20 minutos.

• Emergencia Hipertensiva con Compromiso Renal
  (Falla Renal Aguda, Glomerulonefritis, Preeclampsia/Eclampsia)
  • Fármaco de elección: Fenoldopam.
  o Dosis: 0.1-0.3 mcg/kg/min IV.
  o Ventajas: Mejora el flujo sanguíneo renal y la diuresis.
  • Alternativa: Nicardipino.
  o Dosis: 5-15 mg/hora IV.
  o Ventajas: No afecta negativamente la función renal.
  • En Preeclampsia/Eclampsia:
  o Labetalol: 20-40 mg IV cada 10-15 minutos (dosis máxima de 300 mg).
  o Hidralazina: 5-10 mg IV cada 20-30 minutos.
  o Sulfato de magnesio: Para prevenir convulsiones (dosis de carga: 4-6 g IV en 15-20 minutos; mantenimiento: 1-2 g/hora).

• Urgencia Hipertensiva (Sin Compromiso Agudo de Órgano Blanco)
  • Fármacos orales:
  o Clonidina: 0.1-0.2 mg cada hora (dosis máxima: 0.8 mg).
  o Captopril: 12.5-25 mg cada 30 minutos (dosis máxima: 50 mg).
  o Labetalol oral: 200-400 mg, repetir cada 2-3 horas si es necesario.
  o Amlodipino: 5-10 mg en dosis única.
  • Objetivo: Reducir la PA en un 20-25% en las primeras 24-48 horas.

• Consideraciones Especiales
  • Feocromocitoma:
  o Fentolamina: 5-10 mg IV, repetir cada 5-15 minutos.
  o Labetalol: Solo después de bloquear los receptores alfa (para evitar crisis hipertensivas por efecto beta).
  • Crisis por Abstinencia de Clonidina:
  o Clonidina: 0.1-0.2 mg oral cada hora hasta controlar la PA.
  • Crisis por Drogas (Cocaína, Anfetaminas):
  o Benzodiazepinas: Para controlar la agitación y la taquicardia.
  o Nitroglicerina o nitroprusiato: Para reducir la PA.

El manejo de las crisis hipertensivas requiere un enfoque individualizado según el órgano afectado y la condición clínica del paciente. La selección del agente antihipertensivo y su dosis deben basarse en la rapidez de acción, el perfil de seguridad y las contraindicaciones específicas.

Recuerda que el objetivo no es normalizar la PA de inmediato, sino reducirla de manera controlada y gradual para evitar daños adicionales.

El manejo de las crisis hipertensivas (emergencia y urgencia hipertensiva) requiere un enfoque sistemático y rápido para identificar el compromiso de órgano blanco y determinar el tratamiento adecuado. El paso a paso del algoritmo diagnóstico y terapéutico de la emergencia y urgencia hipertensiva, debe contemplar:

• Evaluar PA y síntomas.
• Clasificar como emergencia o urgencia hipertensiva.
• Realizar estudios paraclínicos.
• Iniciar tratamiento.
• Manejar complicaciones específicas.
• Educar y seguir al paciente.

Paso 1: Evaluación Inicial

• Medición de la Presión Arterial (PA):
  o Confirmar una PA elevada (generalmente PAS >180 mm Hg o PAD >120 mm Hg).
  o Tomar la PA en ambos brazos y en posición de pie (si es posible) para descartar variaciones significativas.
• Historia Clínica y Examen Físico:
  o Identificar síntomas de daño agudo a órgano blanco:
   Neurológicos: Cefalea, alteración del estado mental, convulsiones, déficit focal.
   Cardiovasculares: Dolor torácico, disnea, edema pulmonar, pulsos desiguales.
   Renales: Oliguria, hematuria, edema periférico.
  o Investigar el uso de medicamentos, drogas recreacionales (cocaína, anfetaminas) o antecedentes de enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, enfermedad renal).

Paso 2: Clasificación de la Crisis Hipertensiva

• Emergencia Hipertensiva:
  o Definición: Elevación severa de la PA con daño agudo a órgano blanco.
  o Ejemplos: Encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, edema pulmonar, infarto agudo de miocardio, disección aórtica, eclampsia.
  o Acción: Requiere reducción inmediata de la PA en un entorno hospitalario.
• Urgencia Hipertensiva:
  o Definición: Elevación severa de la PA sin daño agudo a órgano blanco.
  o Ejemplos: Hipertensión severa asintomática o con síntomas inespecíficos (cefalea leve, epistaxis).
  o Acción: Reducción gradual de la PA en 24-48 horas con medicamentos orales.

Paso 3: Estudios Paraclínicos

Realizar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico y evaluar el compromiso orgánico:

• Laboratorio:
  o Hemograma, electrólitos séricos, BUN, creatinina, glicemia, parcial de orina.
  o Marcadores cardíacos (troponina) si hay sospecha de isquemia miocárdica.
• Imágenes:
  o Radiografía de tórax: Para evaluar edema pulmonar, cardiomegalia o ensanchamiento del mediastino.
  o Tomografía computarizada (TC) de cráneo: Si hay sospecha de hemorragia intracraneal o evento cerebrovascular.
  o Ecocardiograma: Para evaluar función cardíaca o disección aórtica.
• Electrocardiograma (ECG):
  o Buscar signos de isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda o arritmias.

Paso 4: Tratamiento Según el Tipo de Crisis

• Emergencia Hipertensiva:
  o Objetivo: Reducir la PA en un 20-25% en las primeras horas, evitando una disminución excesiva que pueda comprometer la perfusión orgánica.
  o Fármacos intravenosos:
   Nitroprusiato de sodio: 0.25-10 mcg/kg/min (para la mayoría de las emergencias).
   Labetalol: 20-80 mg IV cada 10 minutos o infusión de 0.5-2 mg/min (especialmente en eventos cerebrovasculares).
   Nitroglicerina: 5-100 mcg/min (para edema pulmonar o cardiopatía isquémica).
   Fenoldopam: 0.1-0.3 mcg/kg/min (en falla renal aguda).
  o Monitorización continua: PA cada 5-15 minutos y evaluación clínica frecuente.
• Urgencia Hipertensiva:
  o Objetivo: Reducir la PA en un 20-25% en 24-48 horas.
  o Fármacos orales:
   Captopril: 12.5-25 mg cada 30-60 minutos (dosis máxima: 50 mg).
   Labetalol oral: 200-400 mg, repetir cada 2-3 horas si es necesario.
   Clonidina: 0.1-0.2 mg cada hora (dosis máxima: 0.8 mg).
   Amlodipino: 5-10 mg en dosis única.
  o Seguimiento ambulatorio: Reevaluar en 24-48 horas para ajustar el tratamiento.

Paso 5: Manejo de Complicaciones Específicas

• Encefalopatía Hipertensiva:
  o Reducir la PA con nitroprusiato o labetalol.
  o Evitar fármacos que aumenten la presión intracraneal (por ejemplo, nifedipino).
• Disección Aórtica:
  o Reducir la PA y la frecuencia cardíaca con labetalol o esmolol.
  o Objetivo: PAS <120 mm Hg en 20 minutos.
• Edema Pulmonar:
  o Usar nitroglicerina o nitroprusiato para reducir la precarga y la poscarga.
  o Considerar diuréticos si hay sobrecarga de volumen.
• Eclampsia/Preeclampsia:
  o Controlar la PA con labetalol o hidralazina.
  o Administrar sulfato de magnesio para prevenir convulsiones.

Paso 6: Seguimiento y Prevención

• Educación del Paciente:
  o Explicar la importancia del control crónico de la PA.
  o Fomentar la adherencia al tratamiento y los cambios en el estilo de vida (dieta baja en sal, ejercicio, evitar tabaco y alcohol).
• Ajuste del Tratamiento Antihipertensivo:
  o Revisar y optimizar el régimen farmacológico según las guías clínicas.
  o Considerar la evaluación de causas secundarias de hipertensión si es necesario.
• Control Ambulatorio:
  o Programar citas de seguimiento para monitorizar la PA y ajustar el tratamiento.

La hipertensión arterial es una condición médica crónica caracterizada por un aumento persistente de la presión arterial, que representa uno de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, renales y cerebrovasculares. Su manejo adecuado es fundamental para prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La hipertensión arterial y las crisis hipertensivas son problemas de salud pública que requieren un enfoque integral, desde la prevención hasta el manejo adecuado en situaciones de emergencia. La clasificación entre Emergencia y Urgencia Hipertensiva es fundamental para guiar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos. La educación del paciente, el acceso a servicios de salud y el seguimiento médico son pilares esenciales para reducir el impacto de esta condición en la población.

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