La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue representando un desafío médico de primer orden. Como especialistas, enfrentamos diariamente casos que van desde el sangrado oculto hasta emergencias que ponen en peligro la vida del paciente. Este artículo sintetiza los últimos avances en el manejo de esta condición, con un enfoque práctico para médicos, residentes y estudiantes de medicina.

La hemorragia digestiva alta se define como aquel sangrado que se origina proximal al ligamento de Treitz. Esto incluye tres regiones clave:

• Esófago (várices, desgarros de Mallory-Weiss, esofagitis)
• Estómago (úlceras gástricas, gastritis erosiva, tumores)
• Duodeno (úlceras duodenales, hemobilia)

Dato relevante: Aproximadamente el 50% de los casos se deben a úlceras pépticas, según registros del American College of Gastroenterology (2023).

Hemorragia Gastrointestinal Masiva

Se define como una pérdida sanguínea aguda que supera un litro en veinticuatro horas. Este cuadro se caracteriza por presentar criterios clínicos bien definidos, entre los que destacan la hipovolemia, manifestada mediante taquicardia, hipotensión y presión venosa central baja, así como la necesidad de transfusión urgente, entendida como la administración de más de cuatro concentrados de glóbulos rojos en un día.

Desde el punto de vista epidemiológico, representa entre el cinco y el diez por ciento de todas las hemorragias digestivas, según datos publicados en la revista Gastroenterology en 2023. Su gravedad radica en la elevada mortalidad asociada, que oscila entre el veinte y el treinta por ciento cuando no se interviene de manera oportuna.

Hipovolemia: Aspectos Clínicos Clave

La hipovolemia constituye una consecuencia directa de la pérdida sanguínea aguda y se manifiesta a través de signos clínicos específicos. El primer indicador suele ser la taquicardia, con frecuencias cardíacas superiores a cien latidos por minuto. Le sigue la hipotensión, definida como una presión arterial sistólica por debajo de noventa milímetros de mercurio.

Otro hallazgo relevante lo constituye la diferencia ortostática, considerada significativa cuando existe una variación mayor a veinte milímetros de mercurio en la presión arterial o un incremento de treinta latidos por minuto al adoptar la posición erecta. La oliguria, con una diuresis menor a treinta mililitros por hora, refuerza el diagnóstico.

Un parámetro crucial para confirmar el déficit de volumen lo proporciona la presión venosa central. Valores inferiores a cinco centímetros de agua resultan indicativos de hipovolemia establecida.

Terminología Específica del Sangrado

Hematemesis versus Melanemesis: La hematemesis consiste en el vómito de sangre roja, lo que indica un sangrado activo y reciente. En contraste, la melanemesis se caracteriza por vómitos con contenido negro, similar a posos de café, resultado de la digestión ácida de la sangre.

Melena versus Hematoquecia: La melena se define por la emisión de heces negras, pegajosas y de olor fétido, producto de la degradación de más de cincuenta mililitros de sangre en el tracto digestivo. La hematoquecia, por otro lado, se refiere a la expulsión de sangre roja brillante por el recto, típica aunque no exclusiva de la hemorragia digestiva baja. Un aspecto diagnóstico relevante radica en que la melena puede persistir hasta cinco días después del cese del sangrado, factor que debe considerarse en la evaluación clínica.

Síndrome de Mallory-Weiss

Este cuadro se define por la presencia de una laceración longitudinal en la unión gastroesofágica, que ocurre en el ochenta y cinco por ciento de los casos como consecuencia de vómitos repetidos, frecuentemente asociados a alcoholismo o hiperémesis gravídica, o de incrementos bruscos en la presión intraabdominal, como los provocados por la tos o las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

El diagnóstico se confirma mediante endoscopia, que revela un desgarro en la mucosa sin evidencia de perforación. Desde la perspectiva terapéutica, el noventa por ciento de los casos se resuelven de manera espontánea. En aquellos con sangrado activo, la hemostasia endoscópica, mediante la inyección de adrenalina y la colocación de clips, constituye el tratamiento de elección.

Las guías más recientes, como las publicadas por el American College of Gastroenterology en 2023, destacan que la endoscopia temprana, realizada en menos de doce horas, reduce significativamente la mortalidad en casos de hemorragia digestiva alta masiva.

Por otra parte, el consenso europeo de la United European Gastroenterology de 2024 enfatiza la utilidad de los escores pronósticos, como el Glasgow Blatchford Score y el Rockall Score, para fundamentar decisiones respecto al alta precoz de los pacientes.

El dominio de esta terminología constituye un pilar fundamental en la práctica clínica, particularmente en contextos de urgencia. Un diagnóstico rápido y preciso no solo mejora el pronóstico, sino que puede resultar determinante para la supervivencia del paciente. La integración de guías actualizadas y el uso juicioso de herramientas diagnósticas representan elementos clave para un manejo eficaz de estas situaciones críticas.

La hemorragia digestiva alta (HDA) continúa siendo un desafío diagnóstico y terapéutico en la práctica gastroenterológica moderna. Como médicos, debemos comprender no sólo las causas tradicionales, sino también los factores emergentes que están reconfigurando el panorama etiológico en la era actual.

Los estudios epidemiológicos históricos, como el realizado por Sierra y cols. en Bogotá (1995), nos mostraron que las úlceras pépticas (gástricas y duodenales) representaban casi la mitad de todos los casos. Hoy, tres décadas después, observamos cambios significativos:

• Úlceras pépticas (23% duodenales + 21% gástricas)
  o Siguen siendo la principal causa, pero su frecuencia relativa ha disminuido
  o Factores clave en esta reducción:
   Uso extendido de inhibidores de bomba de protones
   Protocolos de erradicación de H. pylori
   Mejor control del consumo de AINEs
• Lesiones agudas de la mucosa (22.7% gastritis + 4.4% gastroduodenitis)
  o Han mantenido una frecuencia estable
  o Relación directa con:
   Estrés fisiológico (pacientes críticos)
   Consumo de alcohol
   Uso de medicamentos gastrolesivos

• Incidencia:
  o Afecta aproximadamente a 48-160 casos por 100,000 habitantes/año en países occidentales (Laine et al., NEJM 2022).
  o Es más frecuente en hombres (2:1 vs. mujeres) y en mayores de 60 años (debido al aumento de comorbilidades y uso de AINEs/anticoagulantes).
• Prevalencia por causas:
  o Úlcera péptica (40-50% de los casos): Principal causa, asociada a H. pylori y AINEs.
  o Várices esofágicas (10-20%): Más común en pacientes con cirrosis (riesgo del 30% en 5 años).
  o Gastropatía hemorrágica (10-15%): Relacionada con AINEs, alcohol o estrés (ej. UCI).
  o Síndrome de Mallory-Weiss (5-10%): Por vómitos violentos (alcoholismo, hiperémesis).
  o Otras causas (5%): Tumores, angiodisplasias, esofagitis severa.
• Mortalidad
  Oscila entre 5-10%, pero puede superar 30% en sangrados masivos o pacientes con comorbilidades (ACG Guidelines 2023).

Cambios epidemiológicos relevantes

En pacientes inmunocompetentes:

• Aumento de casos relacionados con anticoagulantes (35% de HDAs en >65 años)
• Incremento de lesiones por AINEs selectivos (celecoxib, etoricoxib)
• Disminución de úlceras por H. pylori (gracias a esquemas de erradicación)

En pacientes inmunocomprometidos: Mayor reconocimiento de:

o Ulceras por CMV (especialmente en VIH/SIDA)
o Gastropatía por AINEs en pacientes oncológicos
o Lesiones oportunistas en trasplantados

Recientes estudios multicéntricos (2023-2024) han identificado variables que modifican el riesgo:

• Edad >75 años: Aumenta mortalidad 3 veces
• Uso concomitante de:
  o Antiagregantes plaquetarios + AINEs
  o Anticoagulantes orales + IBP
• Nivel de hemoglobina al ingreso:
  o <7 g/dL se asocia a mayor recurrencia
  o Cada gramo por debajo de 9 aumenta riesgo quirúrgico 15%

Como clínicos, debemos adaptar nuestro enfoque diagnóstico a esta realidad cambiante. La endoscopia sigue siendo el gold standard, pero la anamnesis farmacológica y la evaluación del estado inmunológico son ahora componentes igualmente cruciales en la evaluación inicial.

El origen anatómico del sangrado determina su presentación clínica y condiciona el abordaje terapéutico.

La hemorragia digestiva alta se localiza proximal al ligamento de Treitz y se manifiesta habitualmente mediante hematemesis, es decir, vómitos con sangre roja, o melena, caracterizada por heces negras y fétidas debido a la presencia de sangre digerida.

Por su parte, la hemorragia digestiva baja, situada distal al ligamento de Treitz, suele presentarse como hematoquecia, consistente en la emisión de sangre roja brillante por recto, o rectorragia.

Existe una excepción importante: la hematoquecia puede originarse en una hemorragia digestiva alta cuando el sangrado es masivo y se asocia a un tránsito intestinal acelerado. Un ejemplo paradigmático lo constituye la úlcera duodenal con pérdidas superiores a un litro.

El arte del diagnóstico en la hemorragia digestiva alta (HDA) reside en la meticulosa integración de datos clínicos, donde cada detalle, desde el color del vómito hasta la última medicación ingerida, construye el rompecabezas etiológico. Como clínicos, debemos ejercer simultáneamente de detectives médicos y urgentólogos, priorizando la estabilización mientras desciframos el origen del sangrado.

• La Anamnesis: Donde Comienza el Camino Diagnóstico: En la entrevista médica, ciertos datos emergen como faros guía:
  • El paciente que describe vómitos en «posos de café» nos orienta hacia sangre digerida, probablemente gástrica
  • La melena (heces negras, pegajosas) sugiere sangrado proximal al ángulo de Treitz
  • La ingesta reciente de AINEs o anticoagulantes puede ser el factor precipitante en más del 40% de los casos actuales
• Examen Físico: Lectura de Signos que Hablan: La exploración física debe ser sistemática:
  • Buscar signos de gravedad:
    o Taquicardia >110 lpm
    o Presión arterial sistólica <90 mmHg o Tiempo de relleno capilar >3 segundos
  • Identificar estigmas de enfermedad crónica:
    o Ictericia conjuntival (sospecha de hepatopatía)
    o Arañas vasculares en territorio superior de la vena cava
    o Ascitis detectable por matidez cambiante
• Pruebas Complementarias: Selección Inteligente: El laboratorio inicial debe incluir:
  • Hemograma completo (recordando que la Hb inicial puede engañarnos)
  • Pruebas de coagulación (especialmente en pacientes anticoagulados)
  • Función renal (la relación BUN/creatinina >30 sugiere sangrado digestivo)
• La Endoscopia: Reina del Diagnóstico: La endoscopia digestiva alta mantiene su lugar como el estándar dorado, con consideraciones actuales:
  • Debe realizarse dentro de las primeras 24 horas en casos agudos
  • La clasificación de Forrest guía el pronóstico y tratamiento
  • En pacientes seleccionados, la endoscopia con cápsula puede ser alternativa
• Errores Frecuentes que Debemos Evitar
  • Subestimar un sangrado por Hb inicial normal
  • Retrasar la endoscopia en pacientes hemodinámicamente inestables
  • Omitir el tacto rectal en la evaluación inicial
  • Ignorar el consumo de medicamentos herbales que afectan la coagulación
• El diagnóstico de HDA requiere:
  • Ojo clínico agudo para detectar signos sutiles de gravedad
  • Conocimiento profundo de los nuevos anticoagulantes y sus antídotos
  • Coordinación eficiente con radiología intervencionista y cirugía

El abordaje inicial de la hemorragia digestiva alta constituye una carrera contra el tiempo donde cada minuto cuenta. Como médicos enfrentamos el desafío de estabilizar al paciente mientras preparamos el camino para el diagnóstico definitivo y tratamiento específico.

• Primera línea de acción: Estabilización del paciente: Al recibir un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta, nuestra prioridad inmediata debe ser:
  • Evaluación ABC (Vía aérea, ventilación, circulación)
    o Monitorización continua de signos vitales
    o Accesos venosos periféricos de grueso calibre (14-16G)
    o Cristaloides isotónicos para reposición volémica
  • Oxigenación adecuada
    o Cánula nasal 2-4 L/min en pacientes mayores o con comorbilidades
    o Considerar intubación en casos de:
    • Alteración del estado mental
    • Hematemesis masiva con riesgo de broncoaspiración
• El dilema del lavado gástrico: ¿Cuándo realizarlo?: La colocación de sonda nasogástrica sigue siendo tema de debate. Nuestra experiencia indica que es particularmente útil en:
  • Pacientes con distensión gástrica
  • Casos donde necesitamos evaluar actividad hemorrágica
  • Preparación para endoscopia urgente
  • Un aspirado negativo no descarta sangrado (25% de falsos negativos en úlceras duodenales)
  • No tiene efecto terapéutico directo sobre la hemorragia
• Manejo farmacológico inicial: Mientras organizamos la endoscopia, debemos iniciar:
  • Inhibidores de bomba de protones EV (omeprazol 80mg bolo + 8mg/hora)
  • Octreótido en sospecha de varices (50μg bolo + 50μg/hora)
• Preparación para endoscopia: El gold standard diagnóstico-terapéutico
  • La ventana óptima para endoscopia es:
    • <12 horas en sangrado activo
    • <24 horas en casos estables
  • Consideraciones especiales:
    • En pacientes anticoagulados: evaluar riesgo/beneficio de reversión
    • En cirróticos: iniciar profilaxis antibiótica (ceftriaxona 1g EV)
  • Errores frecuentes que debemos evitar
    • Subestimar la gravedad por hemoglobina inicial normal
    • Demorar la endoscopia en pacientes inestables
    • Olvidar evaluar medicamentos que afectan coagulación
  • No olvidar considerar causas menos frecuentes (Dieulafoy, hemobilia)
• El manejo óptimo de la HDA requiere:
  • Coordinación multidisciplinaria (urgenciólogo, gastroenterólogo, cirujano)
  • Protocolos institucionales claros
  • Acceso rápido a endoscopia terapéutica
  • Monitoreo estrecho en unidades de cuidados intermedios
• Algoritmo de Actuación Rápida
  • Reanimación inmediata
    o Restaurar volumen circulante
    o Corregir alteraciones de coagulación
  • Evaluación diagnóstica inicial
    o Historia clínica dirigida
    o Examen físico completo
  • Localización del sangrado
    o Endoscopia digestiva alta prioritaria
    o Alternativas radiológicas si endoscopia no disponible
  • Tratamiento definitivo
    o Endoscópico
    o Radiológico intervencionista
    o Quirúrgico en casos seleccionados
• Errores Frecuentes que Debemos Evitar
  • Demora en la colocación de accesos venosos adecuados
  • Subestimación de las necesidades transfusionales
  • Retraso injustificado en la endoscopia terapéutica
  • Falta de monitorización adecuada en pacientes de riesgo
• El manejo óptimo de estos pacientes requiere:
  • Coordinación perfecta entre urgenciólogos, gastroenterólogos y cirujanos
  • Protocolos institucionales claros y actualizados
  • Acceso inmediato a banco de sangre y endoscopia
  • Vigilancia estrecha en unidades de cuidados intensivos

La endoscopia terapéutica representa ese momento crítico donde el conocimiento técnico se fusiona con la pericia clínica para cambiar el curso de una hemorragia digestiva alta. Como especialistas, debemos abordar este procedimiento con la meticulosidad de un cirujano y la visión estratégica de un urgenciólogo.

• Preparación: Antes de siquiera tocar el endoscopio, debemos asegurar.
  • Estabilidad hemodinámica: Un paciente en shock no es candidato para endoscopia, sino para reanimación agresiva
  • Vía aérea protegida: La intubación electiva salva vidas en pacientes con alteración de conciencia o sangrado masivo
  • Lavado gástrico adecuado: Un estómago lleno de coágulos convierte el procedimiento en una peligrosa aventura
• El ABC de las Técnicas Hemostáticas
  • Inyección de Adrenalina:
    o El caballo de batalla inicial
    o Dilución 1:10,000 en alícuotas de 0.5-1 mL alrededor de la lesión
    o Efecto inmediato pero transitorio: siempre requiere técnica complementaria
  • Métodos Térmicos:
    o La coagulación bipolar (BICAP) ofrece precisión milimétrica
    o El argón plasma brilla en lesiones difusas, pero exige mano experta
    o La sonda térmica combina irrigación y coagulación en un solo dispositivo
  • Hemoclips:
    o El estándar dorado para vasos visibles
    o Técnica que demanda paciencia y pulso firme
    o Limitado por la accesibilidad anatómica en algunas localizaciones
• Interpretando los Hallazgos: Una úlcera sangrante nos habla a través de sus estigmas:
  • Sangrado arterial pulsátil (90% de resangrado): Urgencia absoluta
  • Vaso visible no sangrante (50% riesgo): Señal de alerta máxima
  • Coágulo adherente (25% riesgo): ¿Lavar o no lavar? Decisión crucial
  • Mancha plana o base limpia (<5% riesgo): Puede manejarse médicamente
• Cuando la Endoscopia Falla: Plan B, C y D: El resangrado nos enfrenta a decisiones complejas:
  • Segunda endoscopia: Con técnica diferente a la inicial
  • Radiología intervencionista:
    o Embolización para úlceras rebeldes
    o TIPS en hipertensión portal descompensada
  • Cirugía de rescate: Último recurso, pero a veces única opción

En el escenario crítico de una hemorragia digestiva alta rebelde, el cirujano enfrenta una de las decisiones más complejas de la práctica médica. La mesa de operaciones se convierte en el último bastión cuando han fallado todos los recursos endoscópicos y radiológicos, pero el reloj no se detiene y cada gota de sangre perdida disminuye las posibilidades de éxito.

El momento de cruzar el umbral hacia el quirófano debe basarse en una evaluación minuciosa de factores clave:

• La persistencia del shock a pesar de una reanimación agresiva con cristaloides y hemoderivados
• La imposibilidad de controlar el sangrado después de dos intentos endoscópicos bien realizados
• La aparición de signos de isquemia visceral que anuncian un desenlace fatal inminente
• La anatomía traicionera de ciertas úlceras, especialmente aquellas en la cara posterior del duodeno

Como trabajadores de la salud enfrentados a la dramática presentación de una hemorragia digestiva alta, debemos recordar que estamos ante una carrera contra el tiempo donde cada decisión marca la diferencia. A lo largo de esta guía hemos desglosado el abordaje paso a paso, pero hoy quiero llevarlos más allá de los protocolos, a la esencia de lo que significa manejar estos casos críticos.

El tiempo juega un papel contradictorio en estos pacientes. Por un lado, la urgencia nos apremia:

• Los primeros minutos determinan el acceso vascular y la reanimación inicial
• Las primeras horas definen la oportunidad de la endoscopia
• El primer día marca el riesgo de resangrado

Pero al mismo tiempo, debemos resistir la tentación de actuar precipitadamente sin diagnóstico preciso. Este equilibrio entre rapidez y precisión es lo que separa al médico experimentado del novato.

• El lenguaje oculto de los signos vitales: Una taquicardia persistente después de la reanimación puede ser más elocuente que cualquier endoscopia para predecir resangrado
• La psicología del sangrado: Un paciente que «se ve bien» pero con melena abundante suele estar más grave de lo que aparenta
• La geometría de las úlceras: Una úlcera posterior del bulbo duodenal merece siempre mayor sospecha que otras localizaciones
• La clínica siempre primero: Ningún examen sustituye una buena anamnesis y examen físico
• El valor del equipo: Una HDA grave se maneja entre urgenciólogos, endoscopistas y cirujanos
• La humildad de reconocer cuándo necesitamos ayuda: Pedir soporte a tiempo es signo de madurez profesional

El manejo de la HDA ha evolucionado de ser predominantemente quirúrgico a un enfoque multidisciplinario. Pero algo permanece constante: la importancia del juicio clínico agudo y la capacidad de tomar decisiones bajo presión. En la hemorragia digestiva, como en la medicina misma, debemos buscar siempre el equilibrio entre lo técnico y lo humano, entre la evidencia y la experiencia, entre la urgencia y la precisión.

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