La hemorragia aguda de vías digestivas bajas (HVDB) constituye una emergencia gastroenterológica de primer orden, definida por la extravasación sanguínea de origen intestinal distal al ligamento de Treitz, con un flujo hemático igual o superior a 30 ml/h. Este volumen, aunque aparentemente modesto, puede traducirse en manifestaciones clínicas tan diversas como rectorragia franca, melena o incluso shock hipovolémico en casos de sangrado masivo.

El carácter agudo del cuadro queda establecido cuando el tiempo de evolución no supera las 72 horas, demarcando así una frontera temporal crítica que exige intervención inmediata. A diferencia de las hemorragias crónicas, que suelen cursar con anemia ferropriva de instauración lenta, la HVDB se presenta con un cortejo sintomático agresivo: taquicardia compensatoria, hipotensión ortostática y, en los estadios más avanzados, alteración del estado de conciencia por hipoperfusión cerebral.

La HVDB es una emergencia médica-quirúrgica que requiere protocolos estandarizados para reducir morbimortalidad. La integración de escalas pronósticas, técnicas endoscópicas avanzadas y enfoque multidisciplinario son pilares en su manejo.

La hemorragia aguda de vías digestivas bajas (HVDB) presenta una distribución etaria marcadamente desigual, con una incidencia que se incrementa exponencialmente a partir de la quinta década de vida. Los pacientes mayores de 50 años concentran más del 70% de los casos, y este porcentaje asciende al 85% cuando se analiza exclusivamente la población geriátrica (>65 años). Esta predisposición está íntimamente ligada a la mayor prevalencia de patologías como diverticulosis, angiodisplasias y enfermedad vascular intestinal en este grupo etario.

En contraste con la población más joven, donde la mortalidad por HVDB rara vez supera el 2-3%, los pacientes geriátricos enfrentan un pronóstico significativamente más sombrío:

• Hemorragia masiva: La mortalidad oscila entre 10% y 15%, cifra que se duplica en presencia de comorbilidades como cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica o diabetes mellitus.
• Rehospitalización: Hasta el 25% de los supervivientes requieren readmisión dentro de los 3 meses posteriores al episodio inicial, frecuentemente por recurrencia del sangrado o complicaciones iatrogénicas (ej: anemia postransfusional, infecciones nosocomiales).

• Fragilidad vascular: La senescencia endotelial favorece la ruptura de vasos ectásicos (angiodisplasias) y la formación de pseudoaneurismas.
• Polifarmacia: El uso concomitante de anticoagulantes (warfarina, DOACs) y AINEs incrementa el riesgo de sangrado incontrolable.
• Retraso diagnóstico: La atenuación de síntomas clásicos (ej: dolor abdominal) en ancianos enmascara la gravedad hasta fases avanzadas.

Según el Registro Europeo de Hemorragia Digestiva (2023), la mortalidad intrahospitalaria por HVDB en >80 años es del 18% cuando coexiste hipoalbuminemia (<2.5 g/dL).

Hematoquecia

La hematoquecia representa la emisión rectal de sangre de características variables, desde rojo brillante hasta tonalidades marrones, indicativas de diferente antigüedad del sangrado. Este signo clínico, frecuentemente asociado a patología de vías digestivas bajas, presenta una particularidad diagnóstica crucial: hasta un 20% de los casos se originan en realidad en el tracto digestivo superior. Este fenómeno paradójico ocurre bajo dos circunstancias específicas:

• Tránsito intestinal acelerado (<3 horas), situación observada en pacientes con hiperperistaltismo (diarrea infecciosa, síndrome de intestino irritable) o en sangrados masivos de origen gastroduodenal que superan la capacidad de degradación enzimática gástrica.
• Volumen hemático elevado (>1000 ml), donde la cantidad de sangre excede los mecanismos de digestión gástrica, manteniendo su coloración rojiza al alcancer el recto.

Desde el punto de vista semiológico, la hematoquecia de origen alto suele acompañarse de inestabilidad hemodinámica más marcada y hematemesis coincidente, mientras que la de origen bajo frecuentemente se asocia a mucosidad en las heces (colitis) o dolor abdominal tipo cólico (diverticulosis).

Melena: El Oscuro Indicador de Sangrado Digestivo

La melena, caracterizada por heces negras, alquitranadas y de olor fétido (similar a «brea»), constituye el resultado final de la degradación bacteriana de la hemoglobina en su paso prolongado por el intestino. Aunque clásicamente vinculada a hemorragia de vías altas (90% de los casos), su presencia en sangrados de colon proximal representa un desafío diagnóstico que exige considerar:

• Anatomía alterada: Pacientes con resecciones gástricas o bypass yeyunoileales, donde el tránsito rápido a intestino delgado favorece la aparición de melena en sangrados yeyunales.
• Tiempo de tránsito colónico prolongado: Estreñimiento crónico o uso de opioides, que permiten la degradación completa de sangre originada en ciego o colon ascendente.
• Hemoglobinopatías: La presencia de metahemoglobina en sangrados antiguos puede simular melena incluso en sangrados distales.

La melena por HVDB suele asociarse a dolor abdominal previo (isquemia mesentérica) o antecedentes de neoplasia (angiodisplasia asociada a enfermedad de von Willebrand adquirida).

La hemorragia digestiva baja en pacientes geriátricos constituye un desafío diagnóstico y terapéutico de primera magnitud, donde la distribución etiológica adquiere características particulares que difieren sustancialmente de lo observado en poblaciones más jóvenes. El espectro causal en este grupo etario se encuentra dominado por tres entidades principales que, en conjunto, explican más del 80% de los casos: la enfermedad diverticular, las malformaciones vasculares y la patología neoplásica.

Más allá de esta tríada principal, el diagnóstico diferencial debe incluir otras entidades de especial relevancia en el paciente anciano. La colitis isquémica, consecuencia de la enfermedad vascular mesentérica crónica, presenta un pico de incidencia entre los 70 y 80 años. Su presentación clásica incluye dolor abdominal en faja seguido de hematoquecia, aunque en pacientes con neuropatía diabética puede manifestarse de forma atípica con sangrado indoloro. Las infecciones por Clostridioides difficile han emergido como causa importante de colitis hemorrágica en el contexto de hospitalización reciente o uso de antibióticos de amplio espectro.

Un artículo especial merece el sangrado de origen anorrectal, frecuentemente subestimado en la evaluación inicial. Las hemorroides internas grado III-IV pueden producir hemorragias masivas en pacientes con hipertensión portal o trastornos de la coagulación. La úlcera rectal solitaria, entidad frecuentemente asociada al prolapso rectal interno, suele manifestarse con rectorragia y tenesmo, simulando en ocasiones una neoplasia.

Este tipo de hemorragia presenta dos características clínicas fundamentales:

• Autolimitación espontánea en el 80% de los casos, particularmente cuando el origen está en divertículos del colon derecho
• Alto riesgo de recurrencia: 25% tras el primer episodio y hasta 50% después del segundo

La importancia clínica de esta entidad queda evidenciada por el estudio de John et al. (2007), que demostró que el 23% de las hospitalizaciones por diverticulosis complicada corresponden precisamente a episodios hemorrágicos.

• Angiodisplasias: La Segunda en Frecuencia. Las malformaciones vasculares, que incluyen:
  • Ectasias vasculares
  • Angiodisplasias (especialmente en ciego y colon ascendente)
  • Angiomas
  • Degeneración vascular asociada a edad
  • Insuficiencia valvular cardiaca (teoría de la hipoperfusión crónica)
  • Enfermedad renal crónica
• Colitis (9-21% de casos):
  • Isquémica (típica en ancianos con enfermedad cardiovascular)
  • Infecciosa (C. difficile, E. coli enterohemorrágico)
  • Inflamatoria (CUCI, Crohn)
  • Por radiación
• Neoplasias (11-14%):
  • Carcinoma colorrectal
  • Pólipos sangrantes
  • Complicación pospolipectomía (hasta 7 días postprocedimiento)
• Origen Anorrectal (11-13%):
  • Hemorroides internas grado III-IV
  • Fisura anal complicada
  • Fístulas
  • Várices rectales (hipertension portal )
  • Úlcera rectal solitaria
• Causas Inusuales (3-5%):
  • Divertículo de Meckel (regla del 2%)
  • Tumores (GIST, linfoma)
  • Enfermedad de Crohn
  • Hematobilia (post-trauma o procedimientos biliares)

El primer escalón en el manejo del paciente con hemorragia digestiva baja aguda consiste en la valoración inmediata del estado hemodinámico. La presencia de inestabilidad circulatoria (definida como presión arterial sistólica <90 mmHg, frecuencia cardíaca >100 lpm o signos de hipoperfusión periférica) exige la implementación urgente de medidas de reanimación siguiendo el protocolo ABC (Airway, Breathing, Circulation). Se recomienda el establecimiento de dos accesos venosos periféricos de calibre grueso (14-16G) para la infusión rápida de cristaloides, preferentemente solución de Ringer lactato, ajustando el ritmo de administración según la respuesta clínica.

La evaluación laboratorial inicial debe incluir:

• Hemograma completo (con especial atención al hematocrito inicial)
• Pruebas de coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno)
• Función renal (creatinina, BUN)
• Electrolitos séricos
• Prueba cruzada para 2-4 unidades de concentrados eritrocitarios

Es fundamental reconocer que los valores iniciales de hemoglobina pueden subestimar la magnitud real de la pérdida sanguínea debido al fenómeno de hemoconcentración. La monitorización estrecha de los signos vitales, incluyendo la evaluación de la respuesta ortostática (caída ≥10 mmHg en presión sistólica o aumento ≥10 lpm en frecuencia cardíaca al cambiar de decúbito a sedestación), proporciona información valiosa sobre el grado de hipovolemia.

Paralelamente a las maniobras de reanimación, debe realizarse una anamnesis meticulosa que explore:

• Características temporales del sangrado (inicio, duración, cuantificación aproximada)
• Síntomas asociados (dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal, pérdida de peso)
• Antecedentes personales relevantes (enfermedad diverticular, neoplasias, hepatopatía)
• Farmacología actual (especialmente AINE, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios)

El examen físico debe ser completo, haciendo énfasis en:

• Signos de hipoperfusión periférica
• Evaluación abdominal exhaustiva (búsqueda de masas, hepatosplenomegalia, dolor a la palpación)
• Tacto rectal (valoración de características de las heces, presencia de sangre, masas)
• Inspección de piel y mucosas (telangiectasias sugerentes de síndrome de Rendu-Osler-Weber)

La selección de estudios complementarios debe guiarse por el estado hemodinámico del paciente y la sospecha clínica:

• Pacientes hemodinámicamente estables:
  • Endoscopia digestiva alta: Indicada sistemáticamente ante hematoquecia, dado que hasta el 11% de los casos tienen origen proximal al ligamento de Treitz. La aspiración nasogástrica tiene valor limitado (alta tasa de falsos negativos en sangrado duodenal).
  • Colonoscopia: Método gold standard, con una rentabilidad diagnóstica del 74-85%. En sangrado activo puede realizarse con preparación rápida (4L de polietilenglicol en 2-4 horas) o incluso sin preparación en casos seleccionados.
• Pacientes inestables o con sangrado activo masivo:
  • Angio-TC multicorte: Técnica de primera línea en centros con disponibilidad, capaz de detectar sangrados con tasas ≥0.3 ml/min (sensibilidad >90%).
  • Arteriografía selectiva: Permite tanto el diagnóstico (para sangrados ≥0.5 ml/min) como el tratamiento mediante embolización superselectiva. La secuencia recomendada es: arteria mesentérica superior → mesentérica inferior → tronco celíaco.
• Sangrado de origen oscuro:
  • Cápsula endoscópica: Sensibilidad del 80-90% para lesiones del intestino delgado.
  • Enteroscopia con doble balón: Permite diagnóstico y tratamiento de lesiones en intestino delgado.
• Técnicas de Medicina Nuclear: La gammagrafía con glóbulos rojos marcados con Tc99m mantiene su utilidad en:
  • Sangrados intermitentes de bajo caudal (0.05-0.1 ml/min)
  • Localización aproximada del sangrado cuando otros métodos son negativos
  • Sospecha de divertículo de Meckel (con Tc99m pertecnetato)

Sin embargo, su precisión anatómica es limitada (error de localización en 3-59% de casos) y no debe ser la única base para decisiones quirúrgicas.

• Estabilidad hemodinámica → Endoscopia alta + colonoscopia
• Inestabilidad con sangrado activo → Angio-TC/arteriografía
• Origen no identificado → Cápsula endoscópica → Enteroscopia
• Persistencia de sangrado → Reevaluación multidisciplinaria (gastroenterólogo + cirujano + radiología intervencionista)

Los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda que presentan inestabilidad hemodinámica, edad avanzada (>65 años) o comorbilidades significativas (cardiopulmonares, renales) requieren ingreso inmediato en unidades de cuidados intensivos. Esta medida permite la monitorización continua de parámetros vitales y la detección precoz de deterioro clínico, particularmente en aquellos que reciben terapias vasoactivas o sometidos a procedimientos intervencionistas.

Las técnicas endoscópicas constituyen la primera línea terapéutica en pacientes con sangrado identificado durante la colonoscopia. Las modalidades disponibles incluyen:

• Coagulación con argón plasma (APC): Particularmente efectiva para angiodisplasias difusas, con tasa de éxito del 70-90% en el control inicial del sangrado. El riesgo de perforación, aunque presente (<1%), es significativamente menor comparado con otras técnicas térmicas.
• Aplicación de clips hemostáticos: Ideal para lesiones vasculares discretas y úlceras diverticulares sangrantes, con eficacia demostrada del 85-95% en series recientes.
• Inyección de adrenalina diluida (1:10,000): Aunque su uso aislado muestra alta tasa de resangrado (hasta 30%), sigue siendo un coadyuvante valioso cuando se combina con métodos mecánicos o térmicos.

La radiología intervencionista ha experimentado avances significativos en la última década, desplazando progresivamente a la cirugía como segunda línea terapéutica:

• Embolización superselectiva: Utilizando microcatéteres de 2-3 Fr y materiales como coils de platino o partículas de polivinil alcohol, alcanza tasas de éxito técnico del 85-95%. La isquemia colónica post-embolización, antes reportada en >50% de casos, ahora ocurre en <10% gracias a técnicas más precisas.
• Infusión de vasopresina: Aunque históricamente utilizada (0.2-0.4 UI/min intraarterial), su uso ha disminuido debido al riesgo de complicaciones isquémicas (infarto miocárdico, isquemia mesentérica) y tasas de resangrado del 22-71%.

La cirugía sigue siendo indispensable en aproximadamente 15-20% de los casos, con indicaciones claramente establecidas:

La intervención quirúrgica mantiene indicaciones precisas en el algoritmo moderno. Los criterios actuales incluyen fallo de los métodos menos invasivos, sangrado recurrente con inestabilidad hemodinámica y lesiones neoplásicas resecables. Cuando el sitio sangrante ha sido previamente identificado, la resección segmentaria laparoscópica ha emergido como alternativa viable en centros con experiencia, asociándose a menor morbilidad y recuperación más rápida. Para los desafiantes casos de sangrado no localizable, la colectomía subtotal con ileostomía terminal sigue siendo el procedimiento de elección, aunque su indicación debe sopesarse cuidadosamente considerando la calidad de vida postoperatoria.

Los principios quirúrgicos modernos enfatizan:

• Resección segmentaria guiada: Cuando el sitio sangrante está identificado (mortalidad 5-15%, vs 25-50% en cirugías «a ciegas»)
• Colectomía subtotal: Reservada para sangrados masivos no localizables, con ileostomía terminal y cierre rectal (Hartmann) en pacientes críticos
• Panendoscopia intraoperatoria: Técnica esencial cuando el origen no se ha identificado previamente, combinando gastroscopia, enteroscopia y colonoscopia durante el acto quirúrgico

Las tasas de resolución varían según etiología:

• Angiodisplasias: 60-70% control definitivo con APC + terapia médica (octreótido, talidomida)
• Divertículos: 80-85% no recidivan tras primer episodio
• Neoplasias: Depende de estadiaje y resecabilidad

El seguimiento debe incluir:

• Colonoscopia de control a las 4-6 semanas (excepto en resecciones completas)
• Evaluación de anemia ferropénica residual
• Optimización de comorbilidades (especialmente cardiovasculares y renales)

La selección entre estas modalidades de manejo terapéutico de la hemorragia digestiva baja aguda debe considerar múltiples factores, incluyendo la etiología probable del sangrado, la disponibilidad de recursos técnicos y la experiencia del equipo tratante. Los protocolos institucionales que incorporan guías clínicas estandarizadas han demostrado reducir la variabilidad en la práctica clínica y mejorar los resultados en términos de estancia hospitalaria y costos asociados.

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