La hemodiálisis representa uno de los pilares terapéuticos en el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) en fase terminal, así como en ciertas formas agudas de injuria renal. Este procedimiento extracorpóreo sustituye parcialmente las funciones excretoras y homeostáticas del riñón, permitiendo la supervivencia de pacientes que, de otra manera, sucumbirían a las complicaciones metabólicas de la uremia. . Es imprescindible abordar los principios fisiológicos que rigen la hemodiálisis, sus indicaciones, técnica y los avances más recientes en el campo.

La hemodiálisis es un procedimiento médico extracorpóreo que sustituye parcialmente la función renal en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica terminal. Mediante el uso de un sistema de filtración externa, este método elimina solutos tóxicos (como urea, creatinina y potasio) y exceso de líquido acumulado en el organismo, corrigiendo así alteraciones electrolíticas, acidóticas e hídricas propias del síndrome urémico.

La hemodiálisis constituye la principal terapia de sustitución renal en pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT), siendo su demanda un reflejo directo de la creciente carga epidemiológica de las nefropatías a nivel mundial. Los datos actuales revelan disparidades significativas en acceso, calidad y supervivencia entre regiones, influenciadas por factores socioeconómicos, avances tecnológicos y la prevalencia de comorbilidades como diabetes e hipertensión.

Carga Global de la Enfermedad Renal y Uso de Hemodiálisis

Según el Global Burden of Disease (GBD, 2023), aproximadamente 4–7 millones de personas requieren diálisis en el mundo, con una tasa de crecimiento anual del 5–8%, impulsada por:

• El envejecimiento poblacional.
• La pandemia de diabetes mellitus (responsable del 40–50% de casos de ERCT).
• La hipertensión arterial no controlada (25–30% de etiologías).

Las inequidades son evidentes: mientras en países de altos ingresos el 90% de los pacientes con ERCT recibe terapia renal sustitutiva (TRS), en naciones de bajos recursos esta cifra cae al 10–20% debido a limitaciones económicas e infraestructura insuficiente.

Factores de Riesgo Asociados

La necesidad de hemodiálisis está vinculada a:

• Enfermedades crónicas no transmisibles:
  o Diabetes mellitus tipo 2 (45% de los casos incidentes en EE. UU.).
  o Hipertensión arterial mal controlada (30%).
• Determinantes sociales:
  o Bajo nivel educativo y pobreza, asociados a diagnóstico tardío.
  o Falta de programas de prevención primaria.
• Emergencias globales:
  o La COVID-19 incrementó la incidencia de injuria renal aguda (IRA) con requerimiento de diálisis en 15–20% de casos graves.

Morbimortalidad en Pacientes en Hemodiálisis

• Supervivencia a 5 años: Oscila entre 35–50%, inferior a la de trasplante renal (70–85%).
• Causas principales de muerte:
  • Enfermedad cardiovascular (50%: cardiopatía isquémica, arritmias).
  • Infecciones (20–25%: sepsis relacionada con accesos vasculares).
  • Desnutrición y síndrome de desgaste proteico-energético.

Un hallazgo crítico es la brecha de género: los hombres presentan mayor prevalencia, pero menor mortalidad ajustada que las mujeres, posiblemente por diferencias en comorbilidades y acceso a tratamiento. La epidemiología de la hemodiálisis refleja una crisis global de salud, marcada por el aumento de enfermedades crónicas y disparidades en el acceso a tratamiento. Mientras los países desarrollados enfrentan desafíos en la optimización de terapias, las regiones con menos recursos requieren políticas urgentes para ampliar cobertura. Para los profesionales de la salud, estos datos subrayan la necesidad de enfoques preventivos y la integración de estrategias costo-efectivas en el manejo de la ERCT.

La hemodiálisis sustituye parcialmente las funciones renales mediante tres procesos físico-químicos interdependientes: difusión, ultrafiltración y convección. Estos mecanismos permiten no solo la depuración de solutos retenidos en la insuficiencia renal, sino también la corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas. A continuación, exploraremos el fundamento científico y variables críticas que modulan su eficacia son:

Base física: Ley de Fick, donde el flujo de solutos es proporcional al gradiente de concentración, el área de la membrana y el coeficiente de difusión, e inversamente proporcional al grosor de la membrana.

Aplicación clínica:

• Solutos eliminados:
  o Moléculas pequeñas (peso molecular <500 Dalton (Da)): Urea (60 Da), creatinina (113 Da), potasio (39 Da).
  o Moléculas medianas (500–5,000 Da): β2-microglobulina (11,800 Da), aunque su eliminación es limitada en hemodiálisis convencional.

Base física: Ley de Starling, donde el flujo de líquido depende de la presión hidrostática transmembrana y la presión oncótica.

Aplicación clínica:

• Objetivo: Corregir sobrecarga hídrica en pacientes anúricos (ej. 2–4 L/sesión).

Complicaciones:

• Hipotensión: Por disminución brusca del volumen intravascular.
• Síndrome de pérdida de volumen: Mareo, calambres musculares.

Base física: Solvent drag (arrastre de solutos disueltos por el movimiento de agua).

Aplicación en terapias avanzadas:

• Hemodiafiltración (HDF): Combina difusión + convección.
  o Volumen de sustitución: 15–25 L/sesión en HDF en línea.
  o Beneficios:
  — Mayor depuración de β2-microglobulina (reduce amiloidosis).
  — Disminución del 30% en mortalidad cardiovascular.

Los principios de la hemodiálisis se rigen por leyes físico-químicas precisas, cuya optimización requiere ajustar múltiples variables (flujos, membranas, dializado). Entender estos fundamentos permite personalizar tratamientos, mejorar la supervivencia y reducir complicaciones. Innovaciones como la HDF o las membranas de alta porosidad representan el futuro hacia una diálisis más fisiológica.

Según las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), la hemodiálisis está indicada en:

• ERC estadio 5: TFG < 15 ml/min/1.73 m² con síntomas de uremia (acidosis metabólica, hiperpotasemia refractaria, pericarditis urémica).
• Lesión renal aguda (LRA): En contextos de sobrecarga hídrica severa, intoxicaciones dializables o alteraciones electrolíticas graves.
• Otras situaciones: Edema pulmonar cardiogénico resistente a diuréticos, encefalopatía urémica.

Un aspecto crítico es la individualización del inicio de terapia, evitando tanto la prematurez (riesgo de complicaciones vasculares) como el retraso (morbimortalidad aumentada).

El acceso vascular es la piedra angular de la hemodiálisis efectiva. Las opciones incluyen:

• Fístula arteriovenosa (FAV): Gold standard por su menor tasa de infecciones y trombosis.
• Catéter venoso central: Usado en situaciones agudas o mientras madura una FAV.
• Prótesis vasculares: Alternativa cuando la anatomía del paciente limita la creación de una FAV nativa.

Durante la sesión, parámetros como el Kt/V (medida de adecuación dialítica), la presión venosa y el porcentaje de reducción de urea deben ser monitorizados para garantizar eficacia y seguridad.

A pesar de su beneficio, la hemodiálisis no está exenta de riesgos:

• Hipotensión intradialítica: Causada por la rápida ultrafiltración. Estrategias como el ajuste de sodio en el baño de diálisis y el uso de midodrina pueden mitigarla.
• Síndrome de desequilibrio: Más frecuente en pacientes incidentes, secundario a cambios osmóticos cerebrales.
• Infecciones relacionadas con el acceso: Principalmente en catéteres, requiriendo protocolos estrictos de antisepsia.

La hemodiálisis sigue siendo una terapia salvavidas, pero su aplicación debe basarse en evidencia actualizada y en las características individuales del paciente. Futuras investigaciones en membranas biocompatibles y estrategias de diálisis incremental prometen optimizar aún más los resultados.

Es normal que haya dudas sobre cómo será el tratamiento. Al paciente se le explica paso a paso, cómo funciona la máquina que lo ayudará a entender mejor.

• ¿Qué hace la máquina de hemodiálisis?: La máquina actúa como un «riñón artificial» que:
  • Limpia su sangre eliminando toxinas (como urea y creatinina).
  • Retira el líquido extra que su cuerpo no puede eliminar por sí solo.
  • Equilibra los minerales (potasio, sodio, calcio) y corrige la acidez de la sangre.
• Partes Claves de la Máquina
  • Filtro (Dializador)
  o Es un cartucho con miles de tubos microscópicos que filtran su sangre.
  o Dentro del filtro, su sangre pasa por un lado y un líquido especial (dializado) por el otro. Las toxinas cruzan hacia el dializado, pero sus células y proteínas importantes se conservan.
  • Líquido de Diálisis (Dializado)
  o Contiene agua purificada y minerales en concentraciones ideales para normalizar su sangre.
  o Se ajusta según sus necesidades (ej. menos potasio si sus niveles son altos).
  • Monitores y Alarmas
  o Controlan presión y flujo: Aseguran que la sangre circule seguro.
  o Detectan problemas: Si hay burbujas o cambios bruscos, la máquina se detiene automáticamente.
  • Bombas
  o Bomba de sangre: Extrae su sangre y la regresa a su cuerpo a un ritmo constante (200–400 mL/min).
  o Bomba de dializado: Circula el líquido limpiador en dirección opuesta a su sangre para maximizar la filtración.
• ¿Cómo es una Sesión?
  • Conexión:
    o Se conectará su acceso vascular (fístula o catéter) a tubos estériles que llevan sangre a la máquina.
    o No duele: Se aplica anestesia local si es necesario.
  • Filtrado:
    o La máquina extraerá sangre poco a poco, la limpiará en el dializador y la devolverá a su cuerpo.
    o Duración típica: 3–5 horas, 3 veces por semana.
  • Ultrafiltración:
    o Si tiene edema o presión alta, la máquina retirará el exceso de líquido (ej. 2–3 kilos por sesión).
  • Finalización:
    o Se desconectará con cuidado y se evaluará su presión y bienestar.
• Sensaciones Durante el Tratamiento
  • Puede sentir:
  o Un leve frío (por el dializado a temperatura corporal).
  o Presión en el acceso vascular (normal).
  • Comunique a su enfermero si:
  o Tiene calambres, mareos o dolor en el pecho.
• Seguridad y Cuidados
  • Antes de la diálisis:
  o Pese siempre a la misma hora y lleve registro de su peso seco.
  o Evite comer pesado durante la sesión.
  • Después:
  o Revise su acceso vascular en busca de enrojecimiento o hinchazón.
  o Siga las recomendaciones dietéticas (limitar potasio, fósforo y líquidos).
• Preguntas Frecuentes
  • ¿Duele? No, solo puede sentir molestias al insertar las agujas (se usan cremas anestésicas).
  • ¿Puedo moverme? Sí, pero evite flexionar el brazo con el acceso vascular.
  • ¿Qué pasa si suena una alarma? Es normal; la máquina detecta cambios mínimos para protegerlo.

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