Los pacientes del libro de texto no existen en el mundo real. En su labor encontrarán niños con tratamientos minuciosamente formulados, ancianos con una docena de pastillas en su mesita de noche y mujeres embarazadas donde cada decisión afecta a dos vidas. Es muy importante aprender a adaptar, a pensar críticamente y a integrar nuestro conocimiento para enfrentar la complejidad de la práctica real.

De todas las sirenas que escucharán en su carrera, ninguna acelerará tanto su corazón como la de un llamado pediátrico. Es el escenario de mayor ansiedad, donde el miedo al error es más palpable. Pero hay que transformar esa ansiedad en preparación. La clave para manejar a un niño enfermo o lesionado no es la valentía, es la precisión, el conocimiento y el respeto por las profundas diferencias que los separan de un paciente adulto.

El mantra que debe gobernar cada una de sus acciones es este, y debería repetirlo mentalmente hasta que sea un reflejo: Los niños no son simplemente adultos pequeños. Tratar a un niño como tal no es solo una mala práctica, es una práctica peligrosa.

En farmacología de adultos, usamos dosis estándar (ej. 1 mg de adrenalina). En pediatría, el concepto de «dosis estándar» no existe. Cada dosis es un cálculo, y el margen de error es inexistente.

• Cálculo Basado en Peso (mg/kg): El Estándar de Oro
  • El Principio: La dosis de casi todos los fármacos pediátricos se basa en el peso del niño, expresado en miligramos de fármaco por kilogramo de peso corporal (mg/kg).
  • El Peligro del Punto Decimal: La dosis de Adrenalina en un paro cardíaco pediátrico es de 0.01 mg/kg. Para un niño de 10 kg, la dosis correcta es de 0.1 mg. Si por el estrés del momento, cometen un error y calculan 0.1 mg/kg, administrarán 1.0 mg, la dosis de un adulto. Acaban de administrar una sobredosis de 10 veces a un niño de 10 kg. Este es un error potencialmente letal. La doble y triple verificación de cada cálculo es obligatoria.
  • El Desafío en Campo: En una emergencia, los padres están en pánico y a menudo no saben el peso exacto de su hijo. Pesar a un niño en medio de una reanimación es imposible. Entonces, ¿cómo lo resolvemos?
• La Cinta de Reanimación Pediátrica (Broselow-Luten): Su Red de Seguridad en el Caos
  • ¿Qué es? Es una herramienta ingeniosa y salvavidas. Una cinta métrica codificada por colores que nos permite estimar el peso y obtener datos cruciales basándonos en la longitud del niño.
  • La Técnica (Paso a Paso):
    • Coloque al niño en una superficie plana y dura (en el suelo o en la tabla espinal).
    • «Rojo a la cabeza».   Un extremo de la cinta es rojo con una flecha. Coloque este extremo a la altura de la cabeza del niño.
    • Acueste al niño con las piernas estiradas. Extienda la cinta a lo largo del costado del niño.
    • Mida hasta el talón del niño, no hasta los dedos.
    • La categoría de color le indicará el peso estimado del niño. La cinta incluye las dosis habituales de medicamentos de reanimación y el tamaño del equipo.
    • ¡La cinta tiene dos caras! Si no ves lo que necesitas, ¡revisa la otra cara!
  • ¿Qué nos da la Zona de Color? Todo lo que necesitan para esa emergencia:
    • Peso estimado en kilogramos.
    • Dosis pre-calculadas de los fármacos de reanimación más importantes (Adrenalina, Amiodarona, Dextrosa, etc.) en miligramos y en mililitros de la concentración estándar.
    • Tamaño del equipo de vía aérea: mascarilla, cánula orofaríngea, hoja de laringoscopio, tubo endotraqueal.
    • Voltaje para desfibrilación y cardioversión.
• El Propósito: Su función es eliminar el cálculo matemático y la duda en un momento de estrés extremo. Les permite enfocarse en los procedimientos y en el paciente, no en hacer una división con las manos temblando. Es el estándar de cuidado en la APH pediátrica.

Aquí está el «porqué» detrás de todo.

• Farmacocinética (Cómo el cuerpo del niño maneja el fármaco)
  • Distribución:
    • El Concepto: Los neonatos y los lactantes tienen un porcentaje de agua corporal mucho mayor que los adultos (75-80% vs 60%).
    • ¿Y eso qué significa para mí? Los fármacos hidrosolubles (solubles en agua) tienen un «tanque» más grande donde diluirse. Esto significa que, para alcanzar la misma concentración en la sangre, a veces se necesitan dosis por kilo más altas que en un adulto.
  • Metabolismo:
    • El Concepto: El hígado es la principal «planta de procesamiento» de fármacos del cuerpo. En un niño, especialmente en un neonato, esta planta está en entrenamiento. Las enzimas hepáticas (como el sistema Citocromo P450) son inmaduras.
    • ¿Y eso qué significa para mí? Los fármacos se metabolizan (descomponen) mucho más lentamente. Su vida media se prolonga y pueden acumularse hasta niveles tóxicos si se administran con la misma frecuencia que a un adulto.
  • Eliminación:
    • El Concepto: Los riñones son los «filtros» que limpian la sangre de los fármacos y sus metabolitos. La tasa de filtración glomerular en un niño es significativamente menor.
    • ¿Y eso qué significa para mí? Al igual que con el metabolismo, la eliminación es más lenta. Esto contribuye aún más al riesgo de acumulación y toxicidad.
• Fisiología y Anatomía: Cómo responde el cuerpo del niño
  • Vía Aérea (La Prioridad Número Uno):
    • Las Diferencias: El occipucio (parte posterior de la cabeza) es grande, lo que flexiona el cuello; la lengua es proporcionalmente enorme; la laringe está más alta y anterior; y la tráquea es más estrecha y tiene forma de embudo.
    • ¿Y eso qué significa para mí? La vía aérea pediátrica se obstruye con una facilidad increíble. La posición de olfateo, el uso de un rollo bajo los hombros para alinear los ejes, y la elección de una hoja de laringoscopio recta (Miller) son técnicas que responden directamente a estas diferencias anatómicas.
  • Reserva Fisiológica (El «Tanque de Gasolina»):
    • El Concepto: Un niño no tiene la capacidad de compensación de un adulto. Funciona cerca de su límite máximo en todo momento.
    • El Colapso Súbito: Un niño puede mantener su presión arterial durante mucho tiempo gracias a una taquicardia y vasoconstricción extremas. Pueden parecer «estables» hasta que, de repente, se agotan sus mecanismos de compensación y «caen por un precipicio», colapsando hemodinámicamente.
    • La Causa del Paro: El paro cardíaco en niños es, en la abrumadora mayoría de los casos, el resultado final de una insuficiencia respiratoria y una hipoxia progresiva, no de un problema cardíaco primario como en los adultos.
  • La Bradicardia (La Señal de Alarma Final):
    • El Concepto: En un adulto, la bradicardia puede ser un problema eléctrico. En un niño, la bradicardia es casi siempre un grito de auxilio de un corazón que se está muriendo por falta de oxígeno.
    • ¿Y eso qué significa para mí? El tratamiento para la bradicardia sintomática en un niño no es la Atropina, es la OXIGENACIÓN y la VENTILACIÓN. Al restaurar el suministro de oxígeno, en la mayoría de los casos, la frecuencia cardíaca se recuperará por sí sola. Si no lo hace, entonces se procede con la RCP.

Manejar a un paciente pediátrico es un privilegio que exige lo mejor de nosotros. Requiere que abandonemos nuestros reflejos de la medicina del adulto y adoptemos un enfoque basado en la precisión del peso y la longitud. Requiere que entendamos que su fisiología es única y frágil. Y, sobre todo, requiere que recordemos que el enemigo casi siempre es la hipoxia. Dominen la vía aérea pediátrica, utilicen sus herramientas de dosificación como la cinta de Broselow, y traten al niño con la calma y la confianza que su conocimiento les otorga. Esa es la verdadera excelencia en la atención pediátrica prehospitalaria.

Si la pediatría nos exige ser precisos en un cuerpo en desarrollo, la geriatría nos exige ser sabios en un cuerpo con décadas de historia escritas en su fisiología. Rara vez se enfrentarán a un paciente geriátrico con un solo problema. Se enfrentarán a la interacción de múltiples enfermedades crónicas, múltiples medicamentos y los cambios inevitables del envejecimiento.

Nuestro trabajo aquí no es solo tratar el problema agudo que motivó la llamada, la caída, el dolor torácico, la confusión. Sino entender cómo todo el complejo sistema del paciente contribuyó a esa emergencia y cómo afectará a nuestro tratamiento. Atender a nuestros mayores es el desafío de la complejidad, y superarlo es la marca de un verdadero profesional.

• Polifarmacia: «La Cascada de Prescripciones»
  • Definición: Es el uso concurrente de múltiples medicamentos (generalmente 5 o más). Pero es más que un simple número; es una red de interacciones potenciales.
  • La Cascada de Prescripción: Es un fenómeno perverso y común. Ocurre cuando se receta un nuevo fármaco para tratar el efecto secundario de otro fármaco, creando un ciclo.
    • Ejemplo Práctico: Un paciente de 80 años toma un AINE (ej. Ibuprofeno) para su artrosis.
      • El AINE le causa gastritis. Su médico le receta Omeprazol.
      • El AINE también le eleva la presión arterial. Se le añade Hidroclorotiazida (un diurético).
      • El diurético le hace perder potasio, causándole calambres. Se le añade un suplemento de Potasio.
    • En un instante, un solo problema (artrosis) ha generado una polifarmacia de 4 medicamentos, cada uno con sus propios riesgos e interacciones.
  • Su Rol en APH : La Intervención Más Importante
    • La anamnesis farmacológica es una intervención terapéutica. Dediquen tiempo a ella. No se conformen con un «toma la pastilla de la presión».
    • La Técnica de la «Bolsa de Medicamentos»: Es la estrategia más segura y eficaz. Pídanle a la familia, con calma, pero con firmeza, que recoja TODAS las cajas de medicamentos, frascos, inhaladores y goteros del paciente y los meta en una bolsa para llevarlos al hospital. Esto proporciona al equipo médico una imagen completa y previene errores de medicación.
• Reserva Fisiológica Disminuida: «El Vaso Casi Lleno»
  • El Concepto: Con la edad, la capacidad de nuestros órganos para responder al estrés disminuye. Han perdido su «colchón» o su capacidad de reserva.
  • Implicaciones Clínicas:
    • Corazón: Menor capacidad para aumentar la frecuencia cardíaca o la fuerza de contracción en respuesta al shock.
    • Riñones: Dificultad para manejar grandes volúmenes de fluidos o para eliminar fármacos.
    • Pulmones: Menor capacidad vital y un reflejo de la tos más débil, lo que aumenta el riesgo de neumonía.
    • Cerebro: La barrera hematoencefálica es más permeable y las redes neuronales son más frágiles, haciéndolos extremadamente susceptibles al delirio.

La frase que debe guiar cada jeringa que preparen para un paciente geriátrico es «Empieza bajo y ve despacio». Esto se debe a cambios predecibles en cómo su cuerpo maneja los fármacos.

• Distribución:
  • Menos Agua, Más Grasa: Con la edad, disminuye el agua corporal total y aumenta la proporción de tejido graso.
  • Consecuencias:
    • Los fármacos hidrosolubles alcanzan concentraciones más altas y tóxicas con dosis estándar.
    • Los fármacos liposolubles (como el Diazepam y otras benzodiazepinas) se «secuestran» en el tejido graso. Su efecto se prolonga enormemente, pudiendo causar sedación durante días, no horas.
• Metabolismo Hepático Disminuido: El flujo sanguíneo al hígado y su capacidad enzimática disminuyen. Los fármacos se descomponen más lentamente, aumentando su efecto y duración.
• Eliminación Renal Disminuida: ESTE ES EL CAMBIO MÁS CRÍTICO Y UNIVERSAL. La función renal disminuye progresivamente con la edad, incluso en pacientes «sanos».
  • Perla Clínica: Una creatinina de 1.0 mg/dL puede ser normal en un joven musculoso, pero en una anciana de 85 años con poca masa muscular, esa misma creatinina puede enmascarar una insuficiencia renal moderada o severa. No se fíen del número; asuman siempre que la función renal está disminuida.

• Analgésicos Opioides (ej. Morfina, Fentanilo):
  • El cerebro del anciano es más sensible a sus efectos. El riesgo de depresión respiratoria, sedación y, sobre todo, confusión (delirio) es mucho mayor. Esta confusión a menudo lleva a caídas y fracturas.
  • Recomendación: Usen dosis iniciales más bajas (ej. la mitad de la dosis estándar de un adulto) y titulen muy lentamente, esperando más tiempo entre dosis para ver el efecto completo. El Fentanilo suele ser preferible por su menor efecto hipotensor.
• Sedantes (Benzodiazepinas):
  • Son, potencialmente, veneno para el cerebro geriátrico. Pueden causar delirio paradójico (agitación en lugar de sedación), amnesia profunda y un ciclo vicioso de sedación, caídas y fracturas de cadera.
  • Recomendación: Evítenlas siempre que sea posible. Si es absolutamente necesario sedar, usen dosis mínimas de un fármaco de vida media corta como el Midazolam y con extrema precaución.
• Fármacos Cardiovasculares:
  • Un corazón más rígido y con un sistema de conducción más lento es muy sensible. Los beta-bloqueadores pueden causar bradicardia severa. La Nitroglicerina puede causar una hipotensión abrupta y profunda, llevando a una caída o a una hipoperfusión cerebral.
• El «Gran Imitador» Geriátrico: La Confusión
  • Principio de Oro: Un cambio agudo en el estado mental de un paciente geriátrico es una emergencia médica hasta que se demuestre lo contrario. La confusión o el delirio no son «cosas de la edad». Son a menudo el único signo de una patología subyacente grave.
     ¿Confusión? Piensen en Infección (ITU, Neumonía).
     ¿Confusión? Piensen en Infarto (a menudo son «silenciosos», sin dolor).
     ¿Confusión? Piensen en Hipoxia o Hipoglucemia.
     ¿Confusión? Piensen en un ACV o un hematoma subdural tras una caída no reportada.

El cuidado del paciente geriátrico nos obliga a ser mejores clínicos. Nos fuerza a pensar más allá del síntoma agudo y a considerar al paciente como un todo integrado y frágil. Recuerden los principios: historia farmacológica exhaustiva, respeto por la reserva disminuida, empezar bajo e ir despacio, y nunca, nunca subestimar una nueva confusión. Al hacerlo, no solo estarán tratando a sus pacientes con la máxima seguridad, sino también con la dignidad y el respeto que sus años merecen.

Llegamos a la última de nuestras poblaciones especiales, y quizás la que infunde más respeto y ansiedad: la paciente embarazada. En un instante, nuestra responsabilidad se duplica. Cada decisión parece tener el doble de peso. Un excelente principio guía que simplificará su toma de decisiones y les dará claridad en medio del caos: La mejor y más eficaz manera de proteger al feto es asegurar la salud y la estabilidad de la madre.

Un feto no puede sobrevivir en un ambiente hipóxico o hipoperfundido. Por lo tanto, nuestro enfoque agresivo y correcto para tratar a la madre es, indirectamente, el mejor tratamiento que podemos ofrecerle al bebé. Este es un escenario que, comprensiblemente, genera un alto nivel de estrés en los proveedores, ya que sentimos la responsabilidad de dos vidas. Sin embargo, con un entendimiento claro de los cambios fisiológicos del embarazo y la aplicación de principios sólidos, podemos actuar con confianza y eficacia.

El cuerpo de una mujer embarazada sufre transformaciones asombrosas para poder albergar y nutrir una nueva vida. Entender estos cambios es clave para interpretar nuestros hallazgos.

• Cambios Cardiovasculares:
  • Hipervolemia Fisiológica (Aumento del Volumen Sanguíneo): El volumen plasmático de la madre aumenta entre un 40% y un 50%. Su cuerpo produce más sangre para perfundir el útero y la placenta.
    • Perla Clínica CRÍTICA: Esta hipervolemia crea un «colchón». Una paciente embarazada puede perder una cantidad significativa de sangre (hasta 1.5 litros) ANTES de mostrar los signos clásicos de shock como la hipotensión. Si una paciente embarazada en el tercer trimestre con un trauma está hipotensa, deben asumir que ha sufrido una hemorragia masiva y catastrófica. No se confíen en una presión arterial normal.
  • Aumento del Gasto Cardíaco: Para mover toda esa sangre extra, el corazón trabaja más. Es normal encontrar una frecuencia cardíaca en reposo de 10 a 20 latidos por minuto por encima de su basal.
• Cambios Respiratorios:
  • El útero en crecimiento empuja el diafragma hacia arriba, disminuyendo la capacidad residual funcional del pulmón. Para compensar, la paciente respira un poco más rápido. Esto, sumado a un mayor consumo de oxígeno, significa que tienen menos reserva respiratoria y son mucho más susceptibles a la hipoxia.
• La Compresión Aortocava (La Emergencia Mecánica):
  • El Problema: A partir de la semana 20 de gestación, cuando la paciente se acuesta en decúbito supino (boca arriba), el peso del útero grávido puede comprimir los dos grandes vasos contra la columna vertebral:
    • La Vena Cava Inferior: Impide el retorno de la sangre al corazón, causando una caída drástica del gasto cardíaco y una hipotensión súbita (Síndrome de Hipotensión Supina).
    • La Aorta Abdominal: Disminuye el flujo de sangre hacia la placenta y las extremidades inferiores.
  • La Intervención en APH (Salvavidas y No Farmacológica): El desplazamiento uterino lateral izquierdo. Siempre que sea posible, transporten a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Si debe estar en decúbito supino (ej. en una tabla espinal o durante la RCP), una segunda persona debe desplazar manualmente el útero hacia la izquierda con firmeza, aliviando la compresión.

En resumen, ante una crisis hiperglucémica, piensen como plomeros, no como electricistas. El problema no es un «interruptor» (insulina), es un «tanque vacío» (deshidratación). Llenen el tanque primero. Esa es la mejor medicina que pueden ofrecer.

• Principios Farmacológicos y RCP en la Embarazada
  • ¿Son seguros los fármacos? Esta es la gran pregunta. La antigua clasificación de la FDA (Categorías A, B, C, D, X) está siendo reemplazada por un enfoque de riesgo/beneficio. El principio para ustedes es simple: en una emergencia que amenaza la vida de la madre (paro cardíaco, anafilaxia, estatus epiléptico), se administran los fármacos necesarios sin dudar. El riesgo de no tratar a la madre es infinitamente mayor para el feto que el riesgo teórico del fármaco.
  • RCP en la Embarazada:
    • La prioridad sigue siendo una RCP de alta calidad: compresiones fuertes y rápidas, y ventilación.
    • La modificación clave es el desplazamiento uterino lateral izquierdo durante toda la reanimación.
    • Dosis de Fármacos de ACLS: Las dosis de Adrenalina, Amiodarona, Lidocaína, etc., son EXACTAMENTE LAS MISMAS que para una paciente no embarazada. No deben modificarse.
• Eclampsia: La Tormenta Eléctrica del Cerebro. Esta es la emergencia obstétrica que más probablemente tratarán con farmacología específica.
  • Definición Clara:
    • Preeclampsia: Es la aparición de hipertensión (>140/90 mmHg) después de la semana 20 de gestación, usualmente acompañada de proteinuria u otros signos de daño a órganos (dolor de cabeza, alteraciones visuales, dolor abdominal).
    • Eclampsia: Es cuando una paciente con preeclampsia sufre una o más convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Es una emergencia neurológica y obstétrica.
  • Tratamiento de Elección: Sulfato de Magnesio (MgSO₄)
    • Rol: Es el fármaco de primera línea, salvavidas, para tratar la convulsión activa y prevenir su recurrencia. Actúa como un neuroprotector, estabilizando la membrana neuronal en el cerebro y disminuyendo la excitabilidad.
    • Mecanismo de Acción: Antagonista del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato), un receptor excitatorio clave en el cerebro. También tiene un efecto vasodilatador cerebral y periférico.
    • Dosis y Administración:
      • Dosis de Carga: 4 a 6 gramos de Sulfato de Magnesio.
      • Dilución: La dosis de carga NUNCA se administra pura. Se debe diluir, por ejemplo, en una bolsa de 100 mL de Solución Salina Normal al 0.9%.
      • Velocidad de Infusión: Se administra por vía intravenosa de forma LENTA, en un período de 15 a 20 minutos. Una administración rápida puede causar una caída de la presión arterial, depresión respiratoria y paro cardíaco.
    • Monitorización y Toxicidad: Durante la infusión, vigilen de cerca los signos de toxicidad por magnesio, que son:
       Pérdida de los reflejos osteotendinosos profundos (el reflejo rotuliano es el primero en desaparecer).
       Depresión respiratoria.
       Somnolencia extrema y paro cardíaco.
       Antídoto del Antídoto: Si sospechan toxicidad por magnesio, el tratamiento es el Gluconato de Calcio.

El manejo de la paciente embarazada nos reta a pensar en dos sistemas interconectados. Recuerden siempre los principios: traten a la madre agresivamente para salvar al feto. Desplacen el útero para mantener la perfusión. No duden en usar los fármacos de reanimación estándar. Y ante una convulsión en una paciente embarazada, el Sulfato de Magnesio es su mejor aliado. Al dominar estos conceptos, estarán preparados para manejar una de las situaciones más complejas y gratificantes de la atención prehospitalaria.

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