Imaginen un almuerzo familiar de domingo. Un hombre de 45 años, sano, prueba un plato con camarones. Nunca antes le habían hecho daño. Dos minutos después, siente un picor incontrolable en el paladar y la garganta. Cinco minutos después, su voz se vuelve ronca, su cara se hincha y siente que le cuesta tragar. Diez minutos después, mientras intenta pedir ayuda, siente un mareo extremo, su visión se nubla y colapsa en el suelo, luchando por cada bocanada de aire.

Eso, es la velocidad y la furia de la anafilaxia. No es una simple alergia. Es una reacción de hipersensibilidad sistémica, severa, de instauración rápida y potencialmente mortal. Es una tormenta perfecta que ataca simultáneamente la vía aérea, la circulación y la piel.

La Fisiopatología: La Tormenta Perfecta de la Histamina

Para entender por qué nuestros fármacos funcionan, debemos entender al enemigo. En una persona sensibilizada, cuando un alérgeno (comida, medicamento, picadura de insecto) entra en el cuerpo, se une a los anticuerpos IgE en la superficie de dos tipos de células: los mastocitos y los basófilos. Esto provoca que estas células «exploten» (se degranulen), liberando una cantidad masiva de mediadores químicos, principalmente histamina.

La histamina es el villano principal y causa una catástrofe en tres frentes:

• Vía Aérea: Provoca broncoconstricción (cierre de los bronquios) y un edema masivo de la vía aérea superior (angioedema) en la lengua, úvula y laringe, llevando a la asfixia.
• Circulación: Causa una vasodilatación profunda y aumenta la permeabilidad de los capilares, haciendo que el plasma se fugue de los vasos sanguíneos al tejido. El resultado es una hipotensión severa y un shock distributivo de rápida instauración.
• Piel: Causa la clásica urticaria (ronchas) y el prurito (picazón).

No hay debate. No hay discusión. No hay alternativa. El primer, único e indispensable tratamiento para la anafilaxia es la ADRENALINA. Cada segundo de retraso en su administración aumenta exponencialmente el riesgo de muerte.

Adrenalina: El Antídoto Fisiológico Universal

La Adrenalina es el fármaco perfecto para la anafilaxia porque, a través de su acción en los receptores adrenérgicos, contrarresta de forma directa y potente todos los efectos mortales de la histamina:

• Acción Alfa-1: Provoca una vasoconstricción masiva. Esto revierte la vasodilatación, combate la hipotensión, aumenta la presión arterial y, al «apretar» los capilares, reduce la fuga de fluido, disminuyendo el edema (incluyendo el angioedema de la vía aérea).
• Acción Beta-1: Aumenta la frecuencia y la fuerza de contracción del corazón, mejorando el gasto cardíaco y ayudando a revertir el colapso cardiovascular.
• Acción Beta-2: Provoca una broncodilatación potente, abriendo las vías aéreas que estaban cerradas por el broncoespasmo.
• Bonus: Además, estabiliza la membrana de los mastocitos, frenando la liberación de más histamina y mediadores. Es decir, no solo trata los síntomas, sino que ataca la raíz del problema.

• ¿Por qué? Es la vía más rápida, segura y efectiva para un paciente que no está en paro cardíaco. En un paciente en shock, la circulación periférica es pobre y una inyección subcutánea no se absorbería bien. La absorción desde la rica vascularización del músculo es rápida y fiable.
• Sitio de Administración: Cara anterolateral del muslo (músculo vasto lateral). Sin excepciones. Es un músculo grande, alejado de grandes vasos o nervios, y la absorción es excelente.
• Dosis y Concentración: Se utiliza la adrenalina de concentración 1:1,000 (1 mg/mL).
  • Adultos: 0.3 a 0.5 mg IM (0.3 a 0.5 mL de la ampolla).
  • Pediátrica: 0.01 mg/kg IM (máximo de 0.3 mg por dosis).
  • La dosis se puede repetir cada 5 a 15 minutos si los síntomas no mejoran.

• Indicación: Reservada EXCLUSIVAMENTE para pacientes en paro cardíaco (donde se usa el bolo de 1 mg) o en shock profundo y persistente que no responde a la adrenalina IM y a la reanimación con fluidos. Su manejo requiere monitorización cardíaca continua y personal experimentado.
• ¡PELIGRO MORTAL! Administrar un bolo de 1 mg IV a un paciente con pulso puede provocar una crisis hipertensiva severa, un infarto de miocardio o una arritmia ventricular letal.
• Técnica Avanzada («Push-Dose»): En el paciente en shock refractario, se prefiere la adrenalina «push-dose». Se prepara una dilución (ej. 1 mL de adrenalina 1:10,000 diluido en 9 mL de solución salina, para obtener 10 mcg/mL) y se administran pequeños bolos (0.5 a 2 mL) cada 1-5 minutos. Esto es una competencia de APH avanzada y solo se debe realizar bajo protocolo y entrenamiento específico.

Estos fármacos son importantes, pero son para después. NUNCA, bajo ninguna circunstancia, deben retrasar la administración de Adrenalina.

Una vez que la Adrenalina está actuando y la vida del paciente ha sido asegurada, podemos dirigir nuestra atención a controlar los síntomas más molestos, y aquí es donde los antihistamínicos entran en juego.

• Mecanismo de Acción: Para entender cómo funcionan, debemos recordar que la histamina, la villana principal de la anafilaxia, no tiene un único «botón» de acción. Actúa sobre diferentes tipos de receptores en el cuerpo. Los dos más importantes para nosotros son:
  • Receptores H₁: Se encuentran en la piel, los vasos sanguíneos y el músculo liso bronquial. Su activación causa prurito (picazón), aumento de la permeabilidad vascular (lo que lleva a la urticaria o ronchas y al angioedema) y contribuye en menor medida a la broncoconstricción.
  • Receptores H₂: Se encuentran en el estómago (produciendo ácido), pero también en los vasos sanguíneos del corazón y la periferia. Su activación también contribuye a la vasodilatación y a la taquicardia.
• Los fármacos antihistamínicos son antagonistas competitivos. No detienen la liberación de histamina, sino que viajan por el torrente sanguíneo y ocupan los receptores H₁ y/o H₂, impidiendo que la histamina pueda unirse a ellos y ejercer su efecto.
• Rol e Implicaciones en APH (¡La Clave!): El rol de los antihistamínicos es sintomático y secundario. Su principal y casi única función en la fase aguda de la anafilaxia es el manejo de las manifestaciones cutáneas.
• Lo que SÍ hacen:
  • Alivian eficazmente el prurito (picazón).
  • Ayudan a detener la progresión y a resolver la urticaria (ronchas).
• Lo que NO HACEN (y esto es lo más importante que deben recordar):
  • NO revierten la hipotensión. No tienen efecto vasoconstrictor.
  • NO revierten el broncoespasmo severo. Su efecto broncodilatador es prácticamente nulo comparado con la potencia de la Adrenalina.
  • NO resuelven el angioedema laríngeo que amenaza la vida.
  • En resumen: NO SALVAN LA VIDA DEL PACIENTE.

Los antihistamínicos son una terapia adyuvante útil que mejora el confort del paciente al tratar los molestos síntomas de la piel. Sin embargo, pensar que un antihistamínico puede tratar una anafilaxia es un error potencialmente mortal. Son el tratamiento para la «alergia leve», no para la «anafilaxia». Su administración siempre será posterior a la de la adrenalina y a la estabilización de la vía aérea y la circulación.

La presión arterial es la fuerza contra la que el corazón debe bombear (la postcarga). Una presión extrema lo somete a un esfuerzo insostenible.

• Bloqueantes H₁
  • Mecanismo: Bloquean los receptores H₁ de la histamina.
  • Rol: Son útiles para tratar los síntomas cutáneos: la urticaria (ronchas) y el prurito (picazón). NO tienen efecto sobre la hipotensión o el broncoespasmo. Son para el confort del paciente, no para salvarle la vida.
  • Antihistamínicos y Dosis:
    • Difenhidramina
      • Adultos: 25 a 50 mg por vía IM o IV lenta cada 6 horas.
      • Niños: 1 mg/kg por vía IM o IV cada 6 horas (máximo 50 mg/dosis).
      • También puede usarse por vía oral en casos leves o en fase de observación.
    • Clorfeniramina (cloropiramina)
      • Adultos: 10 mg por vía IM o IV lenta cada 8 horas.
      • Niños: 0.2 mg/kg/dosis por vía IM o IV cada 8 horas (máximo 10 mg/dosis).
      • Vía oral: 4 mg cada 6 horas en adultos (solo tras estabilización).
    • Loratadina, cetirizina, desloratadina (orales)
      • No se usan en la fase aguda por vía oral, pero pueden usarse tras la estabilización para manejo ambulatorio de urticaria persistente.
  • Recordatorio: Consideraciones adicionales
    • Los antihistamínicos ayudan con síntomas cutáneos, pero NO revierten la broncoconstricción ni el shock.
    • Se deben administrar después de la adrenalina, nunca como sustitutos.
    • Usar vía parenteral (IV o IM) en casos moderados o graves.

La vía más relevante en el contexto de la emergencia prehospitalaria para el control agudo de los síntomas es la sublingual (SL), por su rápido inicio de acción.

• Mecanismo: Potentes antiinflamatorios de acción lenta (su efecto máximo tarda horas).
• Rol: Su función es prevenir o tratar la reacción bifásica. ¿Qué es esto? Es una segunda oleada de síntomas anafilácticos que puede ocurrir entre 4 y 12 horas después de la exposición inicial, incluso si el paciente mejoró. El corticoide se administra para asegurar que la inflamación no «reviva» más tarde. No tienen ningún rol en el manejo agudo de la hipotensión o la dificultad respiratoria.
  • Metilprednisolona
    • Adultos: 125 mg IV en bolo, puede repetirse cada 6 horas según evolución.
    • Niños: 1 a 2 mg/kg IV cada 6 horas.
    • Dosis máxima usual: 125 mg/dosis.
  • Hidrocortisona
    • Adultos: 100 a 200 mg IV cada 6-8 horas.
    • Niños: 4 a 8 mg/kg/dosis IV cada 6 horas.
    • Máximo por dosis: 200 mg.
  • Dexametasona
    • Adultos: 4 a 10 mg IV o IM cada 6 a 8 horas.
    • Niños: 0.15 a 0.3 mg/kg/dosis IV o IM cada 6-12 horas.
    • Dosis máxima: 10 mg.
    • Uso frecuente por su mayor potencia y duración
  • Prednisona (oral)
    • Adultos: 40 a 60 mg/día por vía oral.
    • Niños: 1 a 2 mg/kg/día (máximo 40 mg/día).
    • Se puede utilizar para el manejo ambulatorio o tras la estabilización, durante 3-5 días.

Rol: Se utilizan para el broncoespasmo persistente que no se resuelve completamente con la Adrenalina. La Adrenalina es el broncodilatador más potente, pero si las sibilancias continúan, una nebulización con Salbutamol/Ipratropio es un tratamiento complementario adecuado.

«La secuencia de acciones ante una sospecha de anafilaxia no es negociable”:

• Reconocimiento: ¿Hay compromiso de la vía aérea/respiración y/o de la circulación? ¿Hay exposición a un alérgeno conocido?
• ¡ADRENALINA INTRAMUSCULAR AHORA! (0.3-0.5 mg en el muslo). Esta es su acción prioritaria.
• Posición del Paciente: Acostado con las piernas elevadas si está hipotenso; sentado si tiene dificultad respiratoria pero la presión es normal.
• Oxígeno a alto flujo.
• Obtener acceso IV e iniciar una reanimación agresiva con fluidos (bolos de cristaloides) si hay hipotensión.
• Considerar los fármacos de segunda línea (antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores) SÓLO DESPUÉS de haber completado los pasos anteriores.

Recuérdenlo siempre: en la anafilaxia, la duda mata. El miedo a usar la Adrenalina es mucho más peligroso que la propia Adrenalina. Sean rápidos, sean decididos, usen la vía intramuscular. Ustedes son la barrera entre una reacción alérgica y una muerte prevenible.

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