La Crisis Hipertensivas es un escenario donde el conocimiento y el juicio clínico superan con creces la simple acción. Una intervención incorrecta, aunque bien intencionada, puede ser más peligrosa que la propia enfermedad.

Imaginen el siguiente llamado: 10 PM, llegan a la casa de un señor de 70 años. La familia está en pánico. Nos muestran un tensiómetro digital que marca un alarmante 220/130 mmHg. El paciente, sin embargo, solo se queja de un leve dolor de cabeza y se siente algo ansioso por el alboroto. ¿Cuál es su primer impulso? ¿Cargar una jeringa? ¿Iniciar una infusión?

La respuesta a esta pregunta define la diferencia entre un técnico y un clínico. Hoy aprenderemos que el enemigo no es el número en el monitor, sino el daño que ese número le está causando al paciente. Nuestra primera y más importante tarea en una crisis hipertensiva es diferenciar entre una simple cifra elevada y una verdadera catástrofe en desarrollo.

No todas las presiones arteriales por encima de 180/120 mmHg son iguales. Esta diferenciación es la piedra angular de todo el manejo prehospitalario.

• Definición: Una urgencia hipertensiva es una elevación súbita y severa de la presión arterial, generalmente con lecturas de 180/120 mm Hg o superiores, que no presenta evidencia de daño agudo en los órganos diana (cerebro, corazón, vascular, riñones y retina). Esta condición, aunque seria y requiere atención médica pronta, se diferencia de una emergencia hipertensiva, en la cual la presión arterial extremadamente alta sí está causando un daño inmediato y potencialmente mortal.
• Clínica Típica: El paciente puede presentar cefalea leve o moderada, ansiedad, mareo vago o simplemente sentirse «raro». Pero al examinarlo, su estado neurológico es normal, no tiene dolor torácico, no tiene dificultad para respirar.
• Fisiopatología: Generalmente es el resultado de una mala adherencia al tratamiento antihipertensivo crónico, una ingesta excesiva de sal, dolor agudo o ansiedad. Los mecanismos de autorregulación del cuerpo, aunque sobrepasados, todavía funcionan.
• Manejo en APH: NO FARMACOLÓGICO AGUDO. Su mejor herramienta aquí es la calma.
  • Coloque al paciente en un ambiente tranquilo.
  • Eleve la cabecera de la camilla.
  • Hable con el paciente, tranquilícelo.
  • Realice un transporte no urgente al servicio de urgencias.
• Perla Clínica: En este escenario, «las manos quietas son a menudo las más sabias». Bajar la presión de forma agresiva en el campo puede causar una hipoperfusión peligrosa. El tratamiento consistirá en reajustar su medicación oral en un entorno controlado.

Definición: Es la forma más grave de una crisis hipertensiva. Se define como una elevación extrema de la presión arterial, típicamente a niveles de 180/120 mm Hg o superiores, que provoca un daño agudo y progresivo en órganos diana. ESTA ES LA VERDADERA EMERGENCIA.

Clínica: (DEBEN buscar Signos de Daño a Órgano Diana):

La presión extrema puede causar dos catástrofes cerebrales distintas:

• Ataque Cerebrovascular (ACV): Isquémico o Hemorrágico:
  • El «Porqué»: La presión descontrolada puede romper un vaso sanguíneo debilitado (ACV Hemorrágico) o acelerar la formación de un coágulo en una arteria dañada (ACV Isquémico).
  • Clínica que DEBEN Buscar (Déficit Neurológico Focal Súbito):
     Hemiparesia / Hemiplejía: Debilidad o parálisis de un lado de la cara, un brazo, una pierna o todo un hemicuerpo. Pida al paciente que sonría, que levante ambos brazos, que mantenga las piernas elevadas.
     Disartria: Dificultad para articular las palabras. El paciente habla de forma «arrastrada» o «pastosa», como si estuviera ebrio.
     Afasia: Dificultad para encontrar o comprender el lenguaje. El paciente no puede nombrar objetos simples (reloj, esfero) o no entiende órdenes sencillas.
     Confusión Súbita o Alteración de la Conciencia.
• Encefalopatía Hipertensiva:
  • El «Porqué»: La presión es tan alta que «vence» los mecanismos de autorregulación del cerebro. Los vasos cerebrales se dilatan a la fuerza, causando una fuga de fluido hacia el tejido cerebral y provocando un edema cerebral difuso.
  • Clínica que DEBEN Buscar (Déficit Neurológico GLOBAL, no focal):
     Cefalea Intensa y Pulsátil: A menudo descrita como «el peor dolor de cabeza de mi vida».
     Alteración Severa del Estado Mental: El paciente está profundamente confundido, letárgico, agitado o combativo. Esto es más que un simple mareo.
     Náuseas y Vómitos: A menudo «en proyectil» debido al aumento de la presión intracraneal.
     Alteraciones Visuales: Visión borrosa, diplopía (visión doble).
     Convulsiones: La manifestación más grave de la irritación cerebral.

La presión arterial es la fuerza contra la que el corazón debe bombear (la postcarga). Una presión extrema lo somete a un esfuerzo insostenible.

• Síndrome Coronario Agudo (SCA) / Infarto de Miocardio:
  • El «Porqué»: El ventrículo izquierdo, al luchar contra la altísima presión, aumenta masivamente su consumo de oxígeno. Si las arterias coronarias ya están algo enfermas, no pueden suplir esta demanda, resultando en isquemia e infarto.
  • Clínica que DEBEN Buscar: Dolor torácico opresivo, disnea, diaforesis, náuseas, y los cambios electrocardiográficos característicos del SCA.
• Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico (Insuficiencia Cardíaca Aguda):
  • El «Porqué»: El ventrículo izquierdo «se rinde». Incapaz de bombear la sangre hacia adelante contra la enorme presión, la sangre se acumula «hacia atrás», congestionando los pulmones y haciendo que el líquido se filtre a los alvéolos. El paciente, literalmente, se ahoga en sus propios fluidos.
  • Clínica que DEBEN Buscar:
     Disnea Extrema y Súbita.
     Ortopnea: El paciente no tolera estar acostado, necesita sentarse para poder respirar.
     Taquipnea y Uso de Músculos Accesorios.
     Auscultación: Crépitos en ambas bases pulmonares que pueden ascender.
     Esputo Rosado y Espumoso: Un signo clásico y ominoso.

La vía más relevante en el contexto de la emergencia prehospitalaria para el control agudo de los síntomas es la sublingual (SL), por su rápido inicio de acción.

• Disección Aórtica: Esta es una de las emergencias más letales.
  • El «Porqué»: La fuerza de la presión desgarra la capa interna (íntima) de la aorta. La sangre se mete a presión entre las capas de la pared de la arteria, creando un falso lumen que puede ocluir ramas vitales o romperse por completo.
  • Clínica que DEBEN Buscar:
     Dolor Súbito, Desgarrador: Típicamente descrito como una «puñalada» en el pecho o en la espalda, entre las escápulas, que puede migrar.
     Asimetría de Pulsos y/o Presión Arterial: Una diferencia significativa de pulso o de presión arterial (>20 mmHg) entre el brazo derecho y el izquierdo es un signo muy sugestivo.

• El «Porqué»: La presión crónica y aguda destruye los delicados glomérulos, las unidades de filtración del riñón, llevando a una insuficiencia renal aguda.
  • Clínica en APH: El daño renal agudo es clínicamente silencioso en el ámbito prehospitalario. Ustedes no pueden diagnosticarlo. Su rol es la sospecha y la anamnesis.
  • Preguntas Clave: «¿Sufre usted de los riñones?» «¿Está en diálisis?» «¿Ha notado si ha dejado de orinar o si orina mucho menos de lo normal en las últimas horas (oliguria/anuria)?». La respuesta positiva a estas preguntas indica un altísimo riesgo y debe ser comunicada al hospital.

• El «Porqué»: Los pequeños vasos de la retina sufren los mismos daños que los del cerebro. La hipertensión severa puede causar hemorragias, exudados y edema del disco óptico (papiledema).
  • Clínica en APH: Al igual que el riñón, no pueden diagnosticarlo directamente (requiere un oftalmoscopio). Su rol es investigar los síntomas.
  • Preguntas Clave: «¿Ha notado algún cambio en su visión?» «¿Ve borroso, ve manchas, o como si tuviera una cortina tapando parte de su vista?». La aparición de alteraciones visuales agudas en este contexto es un signo de una emergencia hipertensiva muy severa.

En una verdadera emergencia hipertensiva, debemos actuar, pero con una prudencia extrema.

• El Peligro de la Hipotensión Iatrogénica: El cerebro, el corazón y los riñones de un hipertenso crónico están «acostumbrados» a funcionar con presiones altas. Sus curvas de autorregulación se han desplazado. Si usted baja la presión de 220/120 a 120/80 en 15 minutos, para esos órganos es como si la presión fuera de 60/40. El resultado es una isquemia severa del cerebro, el corazón o los riñones.
  • Analogía: Es como un buzo que ha estado a gran profundidad. Si lo sube a la superficie demasiado rápido, sufre una enfermedad por descompresión. Debemos «descomprimir» la presión arterial lentamente.
• El Objetivo Terapéutico en APH:
  • El objetivo inicial NO es normalizar la presión.
  • El objetivo es reducir la Presión Arterial Media (PAM) en no más de un 20% a 25% durante la primera hora.
  • PAM=PAD+​(PAS−PAD)/3
  • Un objetivo práctico inicial suele ser llevar la presión diastólica a un nivel alrededor de 110-115 mmHg.

Nuestro arsenal es pequeño, preciso y potente. La elección del fármaco depende del órgano diana que esté sufriendo.

• Labetalol (El Agente de Primera Línea)
  • Clase y Mecanismo: Es un fármaco único que bloquea los receptores Beta-1, Beta-2 y Alfa-1. Esta combinación es ideal: el bloqueo Alfa-1 causa vasodilatación y baja la resistencia periférica, mientras que el bloqueo Beta-1 previene la taquicardia refleja que esto normalmente causaría.
  • Indicaciones APH: Es el fármaco de elección en la mayoría de las emergencias hipertensivas, especialmente las de origen neurológico (ACV, encefalopatía).
  • Dosis y Administración: Se administra en bolos intravenosos lentos.
    o Ejemplo: 10 a 20 mg IV, administrados en 2 minutos. Se puede repetir la dosis, o duplicarla, cada 10 minutos según la respuesta.
    • Contraindicaciones: Bradicardia (< 60 lpm), insuficiencia cardíaca descompensada, asma o EPOC (por el bloqueo Beta-2), y bloqueos AV de 2do o 3er grado.
• Nitroglicerina para Infusión IV: El Especialista Cardiovascular
  • Clase y Mecanismo: Potente venodilatador a dosis bajas y vasodilatador arterial a dosis más altas.
  • Indicaciones APH: Es el fármaco de elección en la emergencia hipertensiva asociada a una emergencia cardiovascular:
    o Síndrome Coronario Agudo (SCA).
    o Edema Agudo de Pulmón Cardiogénico.
    o Su capacidad para reducir la precarga disminuye la congestión pulmonar y el trabajo del corazón de forma muy eficaz.
  • Presentaciones más habituales de nitroglicerina:
    • Nitroglicerina 5 mg/mL en frasco de 50 mL: (250 mg en total). Común para uso hospitalario/infusión.
    • Nitroglicerina 5 mg/mL en ampolla de 10 mL: (50 mg en total). Muy común para uso hospitalario/infusión. Suele presentarse en envases de 10–12 ampollas y requiere protección frente a la luz.
    • Nitroglicerina 1 mg/mL en ampolla de 5 mL: (5 mg en total). Presentación más diluida y también habitual en farmacias hospitalarias (envases de 12 ampollas).
  • Dosis y Administración: ¡SE ADMINISTRA EN INFUSIÓN CONTINUA, NO EN BOLOS!
    • Dosis inicial: 5 microgramos/minuto (mcg/min).
    • Ajuste: Incrementar en intervalos de 5 mcg/min cada 3–5 minutos, según respuesta clínica (control del dolor, presión arterial, congestión pulmonar). Si no hay efecto, se pueden hacer aumentos mayores (10–20 mcg/min).
    • Dosis habitual efectiva: Entre 10 y 200 mcg/min.
    • Dosis máxima: En la mayoría de guías se recomienda no sobrepasar 400 mcg/min (aunque en ca-sos seleccionados, monitorizados en UCI, se han usado dosis mayores).
  • Precauciones:
    • Requiere una monitorización constante de la presión arterial (idealmente cada 3-5 minutos).
    • Puede causar cefalea.
    • Está contraindicado concomitante con el uso de los Inhibidores de la Fosfodiesterasa, tipo IPDE-5.
    • Nunca administrar en bolo IV → riesgo de hipotensión brusca.
    • Usar bomba de infusión para precisión.
    • Preparar la dilución en suero glucosado al 5% o solución salina 0,9%, respetando la ficha técnica del producto.
    • Proteger la mezcla de la luz (la nitroglicerina es fotosensible).
    • Vigilar constantemente tensión arterial, frecuencia cardiaca y síntomas de hipotensión o cefalea.

«El manejo de una crisis hipertensiva es el epítome del juicio clínico. Su algoritmo mental debe ser:

• ¿Está el paciente en una crisis hipertensiva? (PA > 180/120).
• ¿Hay evidencia de daño agudo a un órgano diana? (Cerebro, corazón, grandes vasos).
• Si la respuesta es NO, es una URGENCIA. Su tratamiento es la calma y el transporte.
• Si la respuesta es SÍ, es una EMERGENCIA. Su tratamiento es farmacológico, con el objetivo de una reducción controlada del 20-25%.
• ¿Qué órgano está sufriendo? Si es el cerebro, el Labetalol es la opción. Si es el corazón o los pulmones, la infusión de Nitroglicerina es la elección.

Recuerden siempre: en esta patología, la prudencia no es una opción, es la única vía. Son los guardianes de la perfusión de los órganos de su paciente, y esa es una de las responsabilidades más grandes que tendrán.

1. Consolini AE, Ragone MI, coordinadoras. Farmacodinamia general e interacciones medicamentosas: mecanismos de acción de fármacos y metodologías de estudio experimental. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2001. ISBN: 978-84-7978-480-5.
2. Morón Rodríguez FJ, et al. Farmacología clínica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009. 630 p. ISBN: 978-959-212-382-3.
3. Pérez Ramírez J. Farmacología general: una guía de estudio. 1.ª ed. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2014. ISBN: 978-607-15-1052-5.
4. Hitner H, Nagle B. Introducción a la farmacología. 5.ª ed. en inglés, traducido al español. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. ISBN: 978-970-10-6123-7. Traducción de: Pharmacology: An Introduction. 2005.
5. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman: Manual de farmacología y terapéutica. 1.ª ed. en español. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2009. Traducción de: Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2008. ISBN: 978-970-10-6678-2.
6. Flórez J, Armijo JA, Mediavilla Á. Farmacología humana. 3.ª ed. Barcelona: Masson, S.A.; 1997. ISBN: 84-458-0613-0.
7. Katzung BG, editor. Basic & clinical pharmacology. 14th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018. ISBN: 978-1-259-64115-2.