Entre las complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus, el estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) y la cetoacidosis diabética (CAD) destacan por su alta morbimortalidad. Aunque clásicamente se asocia la CAD a diabetes tipo 1 (DM1) y el EHNC a diabetes tipo 2 (DM2), esta distinción no es absoluta. Ambas entidades pueden manifestarse en cualquier tipo de diabetes, dependiendo del contexto fisiopatológico.

El Estado Hiperosmolar No Cetósico (EHNC) es una complicación aguda y grave de la diabetes mellitus, caracterizada por una hiperglucemia extrema (generalmente >600 mg/dL), hiperosmolaridad plasmática (>320 mOsm/kg) y deshidratación severa, sin cetosis significativa.

El EHNC representa una emergencia metabólica donde el diagnóstico temprano y la reposición volémica son determinantes. Su fisiopatología única. Hiperglucemia sin cetosis. Exige un enfoque distinto al de la CAD, especialmente en poblaciones vulnerables (ancianos con DM2). Profundizaremos en las estrategias terapéuticas en la siguiente entrega.

El estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) representa una de las complicaciones metabólicas más graves de la diabetes mellitus tipo 2, con características epidemiológicas distintivas:

• 40% de los casos constituyen la primera manifestación de DM2
• Incidencia anual:
  • EHNC: 1 caso por 1,000 personas/año
  • CAD: 4-8 casos por 1,000 pacientes/año (6-8 veces más frecuente)
• Edad promedio: 60 años
• Distribución por sexo: Ligero predominio femenino (55%)
• Mortalidad: 15-70% (vs 1-5% en CAD)

• Edad avanzada (mayor fragilidad fisiológica)
• Comorbilidades asociadas (promedio de 3-4 por paciente)
• Diagnóstico tardío (síntomas neurológicos progresivos)
• Complicaciones secundarias (50% desarrollan infecciones nosocomiales)

• Infecciones (60% de los casos):
  • Neumonía (25%)
  • Infección urinaria (20%)
  • Sepsis (15%)
  • Mecanismo: Aumento de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas)
• Fármacos implicados: Los fármacos implicados en el desarrollo de EHNC actúan a través de tres vías principales que convergen en el descontrol metabólico característico:
  • Alteración de la acción insulínica: Los glucocorticoides y antipsicóticos atípicos inducen un estado de resistencia insulínica en hepatocitos y miocitos. Este efecto se potencia por la capacidad de los glucocorticoides de aumentar la expresión de PEPCK, enzima clave en la gluconeogénesis. Estudios recientes (ADA 2023) muestran que dosis >20mg/día de prednisona aumentan el riesgo de EHNC en un 300%.
  • Disminución de la secreción de insulina: La fenitoína ejerce un efecto tóxico directo sobre las células β pancreáticas, reduciendo la secreción de insulina en un 40-60% según concentración sérica. Este mecanismo es particularmente peligroso en pacientes con reserva pancreática limitada (DM2 de larga evolución).
  • Alteración del equilibrio hidroelectrolítico: Los diuréticos tiazídicos crean un círculo vicioso donde la depleción de volumen empeora la hiperglucemia, y esta a su vez exacerba la diuresis osmótica. La hipokalemia concomitante (<3.5 mEq/L) inhibe aún más la secreción de insulina, completando el cuadro fisiopatológico.
• Datos Clínicos Relevantes:
  • El 22% de los casos de EHNC en pacientes hospitalizados están asociados a polifarmacia (≥5 medicamentos)
  • El riesgo relativo se incrementa cuando se combinan ≥2 fármacos hiperglucemiantes (RR 4.5, IC95% 3.1-6.0)
  • La suspensión abrupta de insulina en pacientes ancianos representa el 15-20% de los casos en América Latina
• Recomendaciones Prácticas:
  • Realizar monitorización glucémica estricta al iniciar glucocorticoides o antipsicóticos atípicos
  • Ajustar dosis de insulina en pacientes que reciben fenitoína crónica
  • Considerar alternativas a tiazidas en diabéticos ancianos (ej. IECA)
  • Implementar protocolos de transición entre corticoides IV/orales y ajuste de hipoglucemiantes
• Factores iatrogénicos locales:
  • Suspensión de insulina (15-20% en nuestro medio)
  • Manejo inadecuado de hiperglucemia en hospitalizados
  • Hidratación insuficiente en pacientes con riesgo
• Perspectiva clínica actual:
  • El 80% de los casos presentan ≥1 factor precipitante identificable
  • La combinación de infección + fármaco hiperglucemiante representa el escenario más frecuente
  • Pacientes geriátricos muestran especial sensibilidad a diuréticos y glucocorticoides
• Implicaciones para la Práctica Clínica
  • Evaluación obligatoria de factores precipitantes en todo EHNC
  • Búsqueda activa de infección oculta (hemocultivos, urocultivos)
  • Revisión exhaustiva de la farmacoterapia
  • Monitorización estrecha en pacientes con factores de riesgo conocidos

El estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) se presenta como una emergencia metabólica de evolución insidiosa, caracterizada por un complejo cortejo sintomático que refleja la profunda deshidratación y la alteración de la función neurológica secundaria a la hiperosmolaridad plasmática. El cuadro clínico típicamente se desarrolla a lo largo de 5 a 14 días, periodo durante el cual los mecanismos compensatorios se van agotando progresivamente.

Los síntomas iniciales revelan la descompensación hiperglucémica, manifestándose mediante la tríada clásica de poliuria (con volúmenes superiores a 3 litros diarios), polidipsia (especialmente problemática en pacientes ancianos con deterioro del mecanismo de la sed) y visión borrosa originada por los cambios osmóticos en el cristalino. Estos síntomas básicos se acompañan de manifestaciones constitucionales como pérdida de peso involuntaria (entre el 5-10% de la masa corporal), astenia severa, calambres musculares (relacionados con los trastornos electrolíticos) y anorexia persistente.

Los pacientes con EHNC desarrollan un cuadro clínico insidioso (generalmente de 5-14 días de evolución) caracterizado por:

• Triada hiperglucémica inicial:
  o Poliuria (>3L/día)
  o Polidipsia (con ingesta inadecuada de líquidos en ancianos)
  o Visión borrosa (por efecto osmótico en cristalino)
• Síntomas constitucionales:
  o Pérdida de peso involuntaria (5-10% del peso corporal)
  o Astenia severa y calambres musculares (por deshidratación e hipokalemia)
  o Anorexia persistente
• Manifestaciones neurológicas progresivas:
  o Confusión mental (60-80% de casos)
  o Letargia (40-50%)
  o Convulsiones focales (15-20%)
  o Coma (10-20%, asociado a osmolalidad >350 mOsm/kg)

• Hemiparesia
  o Frecuencia: 10-15%
  o Mecanismo: Deshidratación neuronal
• Afasia
  o Frecuencia: 5-8%
  o Mecanismo: Alteración del metabolismo cerebral
• Mioclonías
  o Frecuencia: 3-5%
  o Mecanismo: Irritabilidad cortical
• Nistagmo
  o Frecuencia: 2-4%
  o Mecanismo: Afectación vestibulocerebelosa
• Nota clave:
  o Todas las alteraciones neurológicas son completamente reversibles con la normalización de la osmolalidad plasmática (generalmente en 24-72 horas).

Los hallazgos al examen físico revelan la profunda deshidratación característica:

• Signos cutáneos:
  o Piel «en tienda de campaña» (>3 segundos)
  o Mucosas secas (+++)
  o Axilas sin humedad
• Alteraciones hemodinámicas:
  o Hipotensión ortostática (↓ >20 mmHg SBP o ↓ >10 mmHg DBP)
  o Taquicardia compensatoria
  o Llenado capilar >3 segundos
• Exploración respiratoria:
  o Respiración acidótica ausente (Kussmaul solo en formas mixtas EHNC-CAD)
  o Si presente, sugerir:
  — Acidosis láctica (por hipoperfusión)
  — Insuficiencia renal aguda
  — Estado mixto con componente cetósico

Condiciones que pueden confundirse con EHNC:

• Accidente cerebrovascular agudo
• Encefalopatía urémica/hepática
• Meningoencefalitis infecciosa
• Intoxicación por fármacos/sustancias
• Crisis comiciales no convulsivas

Entre las complicaciones asociadas destacan la fiebre (presente en el 30% de los casos, ya sea por deshidratación extrema o por infección subyacente), rabdomiólisis (15-20% con CK >5000 UI/L) y trombosis venosa profunda (5-10% de los pacientes). El diagnóstico diferencial debe incluir accidente cerebrovascular agudo, encefalopatías metabólicas, procesos infecciosos del SNC e intoxicaciones, siendo la clave diagnóstica la rápida mejoría con la corrección de las alteraciones metabólicas.

Este complejo cuadro clínico representa un verdadero desafío diagnóstico, particularmente en pacientes ancianos. Ante cualquier alteración del estado mental en esta población, se recomienda la determinación inmediata de glucemia capilar, cálculo de la osmolalidad plasmática y búsqueda exhaustiva de factores precipitantes, constituyendo estas las piedras angulares del abordaje inicial.

El abordaje diagnóstico del estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) requiere una evaluación laboratorial meticulosa, diseñada para cuantificar la gravedad metabólica, identificar complicaciones asociadas y guiar las intervenciones terapéuticas. Los estudios iniciales deben realizarse de manera inmediata ante la sospecha clínica, constituyendo herramientas fundamentales para el manejo adecuado de esta emergencia endocrinológica.

• Perfil Metabólico Básico:
  • Glucemia: Valores típicamente superiores a 600 mg/dL (rango habitual: 600-1200 mg/dL), siendo el parámetro más sensible para el diagnóstico inicial.
  • Electrolitos Séricos:
  o Sodio: Suele presentarse falsamente disminuido (pseudohiponatremia) por efecto osmótico de la hiperglucemia. El sodio corregido se calcula añadiendo 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucosa por encima de 100 mg/dL.
  o Potasio: Puede estar normal o elevado inicialmente, a pesar del déficit corporal total (3-5 mEq/kg), debido a la salida intracelular por acidosis e insulinopenia.
  • Función Renal:
  o Creatinina sérica: Elevada por deshidratación prerrenal (índice BUN/creatinina >20:1 sugestivo).
  o Nitrógeno ureico (BUN): Aumentado secundario a deshidratación y catabolismo proteico.
• Evaluación del Estado Ácido-Base:
  • Gases Arteriales: El pH suele ser >7.30 (ausencia de acidosis significativa). Un pH <7.30 sugiere:
  o Componente de cetoacidosis (estado mixto)
  o Acidosis láctica por hipoperfusión
  o Insuficiencia renal aguda
• Estudios Específicos de Cetosis:
  • Cetonas séricas (β-hidroxibutirato): Valores <3 mmol/L (diferencial clave con CAD).
  • Cetonas en orina: Trazas o ausentes (positividad leve puede observarse en ayuno prolongado).
• Evaluación General:
  • Hemograma Completo:
  o Leucocitosis frecuente (infección subyacente o estrés metabólico)
  o Hemoconcentración (hematocrito >50% sugestivo)
  • Uroanálisis:
  o Glucosuria marcada (++++)
  o Densidad elevada (>1.030)

El tratamiento del estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) requiere una estrategia terapéutica multifacética que priorice la corrección segura de las alteraciones metabólicas mientras previene las complicaciones asociadas al tratamiento. La complejidad de este cuadro clínico exige un abordaje estructurado que considere las particularidades fisiopatológicas de cada paciente.

La reposición volémica constituye la intervención terapéutica más crítica en el EHNC, requiriendo un enfoque meticuloso que equilibre la corrección de la deshidratación con la prevención de complicaciones iatrogénicas. El déficit hídrico típico oscila entre 8-12 litros, distribuidos en tres compartimentos principales: intravascular (20%), intersticial (65%) e intracelular (15%).

Protocolo de Rehidratación por Fases:

• Fase de Resucitación
  • Tiempo: 0-2 horas
  • Solución: Suero Salino Normal (SSN) 0.9%
  • Velocidad: 15-20 mL/kg/hora
  • Objetivos:
  o Restaurar perfusión tisular.
  o PAM (Presión Arterial Media) >65 mmHg.
  o Diuresis >0.5 mL/kg/h.
• Fase de Reposición
  • Tiempo: 2-12 horas
  • Solución: Suero Salino Normal (SSN) 0.9%
  • Velocidad: 4-14 mL/kg/hora*
  o Ajustes según comorbilidades:
  — Edad >65 años: Reducir 30%.
  — Insuficiencia cardíaca (IC): Reducir 50%.
  — Filtrado glomerular (FG) <30 mL/min: Reducir 25%.
  • Objetivos:
  o Corregir 50% del déficit hídrico estimado.
• Fase de Transición
  • Tiempo: 12-24 horas
  • Solución: Suero Salino (SS) 0.45% (si Na⁺ >150 mEq/L)
  • Velocidad: 2-4 mL/kg/hora
  • Objetivos:
  o Disminuir osmolalidad plasmática ≤3 mOsm/kg/hora (evitar edema cerebral).
• Fase de Mantenimiento
  • Tiempo: >24 horas
  • Solución: SS 0.45% + glucosado al 5% (si glucemia <250 mg/dL)
  • Velocidad: 1-2 mL/kg/hora
  • Objetivos:
  o Mantener balance hídrico positivo (+200-300 mL/día).

• Sodio Corregido <135 mEq/L
  • Interpretación: Pérdida de sodio predominante (hiponatremia hipovolémica).
  • Manejo:
  o Suero Salino Normal (SSN) 0.9% como solución principal.
  o Reposición específica con solución salina al 3% solo si hay:
  — Síntomas neurológicos graves (convulsiones, alteración severa de conciencia).
  — Corrección cuidadosa para evitar mielinolisis pontina.
• Sodio Corregido 135-150 mEq/L
  • Interpretación: Deshidratación equilibrada (normonatrémica).
  • Manejo:
  o Iniciar con SSN 0.9% hasta estabilización hemodinámica.
  o Cambiar a Suero Salino (SS) 0.45% una vez estabilizado:
  — Cuando la diuresis mejore y la osmolalidad empiece a normalizarse.
• Sodio Corregido >150 mEq/L
  • Interpretación: Deshidratación hipernatrémica (pérdida de agua > pérdida de sodio).
  • Manejo:
  o SS 0.45% como solución principal.
  o Corrección lenta y controlada:
  — Objetivo: Reducir el sodio ≤0.5 mEq/L por hora (máximo 8-10 mEq/L en 24 h).
  — Evitar corrección rápida (riesgo de edema cerebral).
  o Monitorización estrecha:
  — Sodio sérico cada 2-4 horas.
  — Estado neurológico continuo.

• Inicio: Tras 2 horas de hidratación (glucemia persistente >250 mg/dL)
• Dosis:
  o Bolo inicial: 0.1 U/kg EV
  o Infusión continua: 0.1 U/kg/hora (ajustar ±0.05 U/kg/h cada hora)
• Objetivos:
  o Reducción glucémica: 50-75 mg/dL/hora
  o Transición a SC: Cuando glucemia <200 mg/dL + osmolalidad <320 mOsm/kg
• Alternativas para Áreas con Recursos Limitados:
  • Bolos horarios de 0.1 U/kg (precisión ±15% vs infusión continua)
  • Monitorización cada 30 minutos durante primera hora

• K⁺ Sérico <3.3 mEq/L (Hipopotasemia grave):
  • Velocidad de reposición: 40 mEq/hora
  • Máximo en 3 horas: 120 mEq
  • Consideraciones:
    • ECG continuo (buscar onda U, prolongación QT, arritmias).
    • Corregir antes de iniciar insulina (riesgo de hipopotasemia severa).
    • Vía preferida: Infusión IV central (soluciones concentradas >40 mEq/L requieren acceso central).
• K⁺ Sérico 3.3-4.0 mEq/L (Hipopotasemia leve-moderada):
  • Velocidad de reposición: 20-30 mEq/hora
  • Máximo en 4 horas: 80 mEq
  • Consideraciones:
    o Mantener K⁺ >4.0 mEq/L durante insulinoterapia.
    o Monitorizar K⁺ cada 2 horas (evitar rebote hiperkalémico).
    o Vía periférica aceptable (soluciones ≤40 mEq/L en 1L de SSN 0.9%).
• K⁺ Sérico >4.0 mEq/L (Normokalemia/hiperkalemia leve):
  • Velocidad de reposición: 10 mEq/hora (solo si hay pérdidas continuas).
  • Máximo en 4 horas: 40 mEq
  • Consideraciones:
    o Monitorizar K⁺ cada 2 horas (ajustar según tendencia).
    o Evitar reposición innecesaria (riesgo de hiperkalemia si hay oliguria).

• Indicado sólo si:
  o Fosfato <1.0 mg/dL o Rabdomiólisis (CK >5000 UI/L)
  o Depresión miocárdica
• Dosis: 30-50 mmol de fosfato de potasio en 6 horas

• Bicarbonato: 1 mEq/kg en 60 min + 0.5 mEq/kg/hora × 6 horas
• Monitorizar: pH cada 2 horas, K⁺ cada hora

• Enoxaparina 40 mg SC/día (ajustar por IMC >40: 60 mg/día)
• Alternativas: Heparina no fraccionada (5000 UI SC cada 8 horas)

El estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) representa una emergencia metabólica cuya gravedad no solo radica en sus manifestaciones iniciales, sino especialmente en las complicaciones potenciales que pueden surgir tanto por la condición en sí misma como por las intervenciones terapéuticas requeridas. Estas complicaciones, que abarcan múltiples sistemas orgánicos, exigen un conocimiento profundo de sus mecanismos fisiopatológicos para implementar estrategias preventivas y terapéuticas efectivas.

• Complicaciones Metabólicas: Entre el Exceso y el Déficit
• Complicaciones Trombóticas: Un Estado Protrombótico Peligroso
• Complicaciones Neurológicas: El Peligro del Edema Cerebral
• Rabdomiólisis y sus Consecuencias Sistémicas

Los pacientes pediátricos y adolescentes presentan desafíos particulares en el manejo del EHNC, con mayor riesgo de edema cerebral y posible asociación con hipertermia maligna. Estos pacientes requieren ajustes especiales en la velocidad de hidratación y vigilancia neurológica estrecha.

En el extremo opuesto del espectro etario, los pacientes geriátricos muestran mayor susceptibilidad a sobrecarga hídrica y riesgo aumentado de eventos trombóticos. La corrección de las alteraciones del sodio debe ser particularmente cautelosa en esta población, con ajustes frecuentes según la respuesta clínica y los parámetros de laboratorio.

La prevención de complicaciones se basa en tres pilares fundamentales: protocolos estandarizados de insulinoterapia, corrección gradual de alteraciones metabólicas y profilaxis antitrombótica universal. La detección temprana de complicaciones mediante evaluación clínica minuciosa y pruebas de laboratorio selectivas permite intervenciones oportunas que mejoran significativamente el pronóstico.

El manejo exitoso del EHNC requiere un equilibrio delicado entre la corrección metabólica necesaria y la prevención de complicaciones iatrogénicas. Este balance solo puede lograrse mediante comprensión profunda de los riesgos potenciales, vigilancia clínica estrecha e individualización del tratamiento según las características específicas de cada paciente. La implementación de protocolos basados en evidencia, junto con la experiencia clínica, constituye la mejor estrategia para optimizar los resultados en estos pacientes críticamente enfermos.

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