La diabetes mellitus (DM) constituye un trastorno metabólico crónico caracterizado por la presencia de hiperglucemia persistente, resultado de defectos en la secreción o acción de la insulina. Su fisiopatología subyacente conduce a complicaciones micro y macrovasculares, afectando órganos diana como riñones, retina, sistema nervioso y aparato cardiovascular. A diferencia de otras condiciones, la DM no discrimina por género, impactando por igual a hombres y mujeres, y su curso irreversible exige manejo multidisciplinario de por vida.

• Prevalencia de Diabetes en Colombia
  • Según la Cuenta de Alto Costo (CAC) y el Ministerio de Salud, en 2022 se reportaron aproximadamente 1.6 millones de personas diagnosticadas con diabetes mellitus en Colombia.
  • La prevalencia se estima en alrededor del 3.5% de la población adulta (mayores de 18 años), aunque se cree que existe un subregistro debido a casos no diagnosticados.
  • La Federación Internacional de Diabetes (IDF) estima que para 2025, la cifra podría superar los 2 millones de personas.
• Incidencia y Mortalidad
  • Cada año se diagnostican cerca de 50,000 nuevos casos de diabetes en Colombia.
  • La diabetes es una de las principales causas de mortalidad, con más de 8,000 muertes anuales (DANE, 2022).
  • Las complicaciones derivadas (enfermedad renal, cardiopatías, amputaciones) incrementan la carga de enfermedad.
• Distribución por Edad y Sexo
  • Mayor prevalencia en adultos mayores de 60 años (alrededor del 15-20%).
  • Las mujeres presentan una prevalencia ligeramente mayor que los hombres, posiblemente debido a factores hormonales y mayor esperanza de vida.
• Factores de Riesgo Asociados
  • Obesidad y sobrepeso: Afectan al 60% de la población adulta en Colombia (ENSIN, 2015).
  • Sedentarismo: Más del 50% de los colombianos no realiza actividad física suficiente.
  • Dieta alta en azúcares y ultraprocesados: Contribuye al aumento de la resistencia a la insulina.
• Complicaciones Sistémicas: El Costo de la Hiperglucemia No Controlada
  El daño orgánico provocado por la DM se manifiesta a través de mecanismos fisiopatológicos clave:
  • Glicación avanzada de proteínas (AGEs): Alteración estructural de tejidos.
  • Estrés oxidativo: Disfunción endotelial y aterogénesis acelerada.
  • Inflamación crónica: Resistencia a la insulina y necrosis tisular.

Estos procesos explican complicaciones como neuropatía periférica, retinopatía diabética, nefropatía y enfermedad arterial periférica, responsables del 70% de las hospitalizaciones en pacientes diabéticos (ADA, 2023).

A nivel global, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) proyecta que para 2025, más de 300 millones de personas padecerán la enfermedad.

La diabetes mellitus (DM) representa un grupo heterogéneo de trastornos metabólicos caracterizados por hiperglucemia crónica, resultante de defectos en la secreción de insulina, en su acción, o en ambos. Su patogénesis integra componentes genéticos, ambientales y fisiopatológicos que varían según el tipo de diabetes. Es importante conocer los mecanismos etiológicos de las principales formas reconocidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La DM1 representa un paradigma de enfermedad órgano-específica mediada por inmunidad. Se caracteriza por la destrucción progresiva de las células β pancreáticas, lo que conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Este proceso autoinmune se desencadena en individuos genéticamente predispuestos, particularmente aquellos con haplotipos HLA-DR3 y HLA-DR4, que presentan un riesgo aumentado hasta diez veces. Sin embargo, la genética no actúa en solitario. Factores ambientales, como infecciones virales por enterovirus (especialmente Coxsackie B), pueden iniciar un mimetismo molecular que deriva en la activación aberrante de linfocitos T contra antígenos de los islotes pancreáticos.

El resultado final es la formación de autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65), la tirosina fosfatasa IA-2 y la propia insulina. Marcadores que permiten identificar la fase preclínica años antes de la hiperglucemia manifiesta.

En contraste, la DM2 emerge de la confluencia entre resistencia periférica a la insulina y la incapacidad progresiva de las células β para compensar esta demanda aumentada. La obesidad, especialmente la de distribución visceral, juega un papel central al generar un estado de inflamación crónica de bajo grado. El tejido adiposo disfuncional secreta adipocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina-6 (IL-6), que interfieren con la señalización insulínica a nivel de los receptores IRS-1 en hepatocitos y miocitos.

Paralelamente, la lipotoxicidad por acumulación de ésteres de ceramida en las células β pancreáticas induce estrés del retículo endoplásmico y apoptosis, reduciendo gradualmente la capacidad secretora. Este doble defecto, resistencia y deficiencia. Se ve agravado por factores epigenéticos, donde modificaciones en la metilación del ADN de genes como TCF7L2 alteran la proliferación de células β y la producción de incretinas.

El tiempo de inicio y la evolución del dolor abdominal son datos fundamentales para priorizar estudios y tomar decisiones terapéuticas. Mientras las causas de aparición súbita suelen ser quirúrgicas, las de evolución lenta pueden requerir enfoques multidisciplinarios.

Durante el embarazo, la placenta se convierte en un órgano endocrino activo, secretando hormonas como el lactógeno placentario humano (hPL) y progesterona, que antagonizan la acción de la insulina. En mujeres con reserva pancreática limitada, frecuentemente aquellas con predisposición genética a la DM2. Este desafío metabólico supera la capacidad adaptativa, resultando en hiperglucemia. Aunque en muchos casos esta condición remite postparto, deja una huella metabólica: hasta el 60% de estas mujeres desarrollarán DM2 en los siguientes 15 años, evidenciando que la diabetes gestacional actúa como un «estrés test» que revela vulnerabilidades latentes.

Investigaciones recientes han ampliado este panorama tradicional. La microbiota intestinal, por ejemplo, emerge como un modulador clave de la inflamación sistémica y la resistencia a la insulina a través de metabolitos como los ácidos grasos de cadena corta. Por otro lado, avances en genómica han identificado polimorfismos en SLC30A8, que afectan el almacenamiento de zinc en los gránulos de insulina, abriendo nuevas dianas terapéuticas.

En esencia, la etiopatogenia de la diabetes mellitus dibuja un mapa donde convergen múltiples caminos; inmunológicos, metabólicos y hormonales. Cada uno con sus particularidades, pero todos conduciendo al común denominador de la disglucemia. Comprender esta complejidad no solo es académicamente relevante, sino que es la base para estrategias de medicina personalizada que van más allá del simple control glucémico.

La diabetes mellitus se presenta con un espectro clínico heterogéneo que refleja su compleja fisiopatología. Las manifestaciones iniciales varían dramáticamente entre los distintos tipos de diabetes, mientras que las complicaciones tardías comparten mecanismos comunes de daño orgánico.

La presentación clínica de la diabetes mellitus (DM) varía significativamente según su tipo, reflejando diferencias fisiopatológicas subyacentes. Mientras la DM tipo 1 (DM1) se manifiesta de forma aguda y sintomática, la DM tipo 2 (DM2) y la diabetes gestacional (DG) suelen tener un inicio insidioso, lo que retrasa su diagnóstico hasta etapas avanzadas.

En la DM1, la destrucción autoinmune de células β pancreáticas conduce a un déficit absoluto de insulina, generando un cuadro abrupto dominado por:

• Poliuria (excreción urinaria excesiva) debido a la diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia (>180 mg/dL).
• Polidipsia (sed intensa) como mecanismo compensatorio a la deshidratación.
• Pérdida de peso paradójica a pesar de la polifagia (aumento del apetito), resultado del catabolismo proteico y lipolítico por deficiencia de insulina.
• Astenia y trastornos visuales (visión borrosa) por acumulación de sorbitol en el cristalino.

Este conjunto de síntomas puede progresar a cetoacidosis diabética (CAD), una urgencia metabólica caracterizada por acidosis metabólica (pH <7.3), cetosis y desequilibrio electrolítico.

A diferencia de la DM1, la DM2 suele presentarse con síntomas leves o incluso ausentes en sus etapas iniciales. Cuando aparecen, incluyen:

• Poliuria y polidipsia menos intensas.
• Infecciones recurrentes (ej.: candidiasis vulvovaginal, balanitis).
• Cicatrización lenta de heridas.
• Acantosis nigricans (hiperpigmentación en pliegues cutáneos) como marcador de resistencia a la insulina.

El diagnóstico frecuentemente se realiza de manera incidental durante exámenes de rutina o, de manera preocupante, tras la aparición de complicaciones crónicas.

En la DG, la hiperglucemia rara vez causa síntomas evidentes. Su detección depende casi exclusivamente de pruebas de cribado prenatal (sobrecarga oral de glucosa entre las 24-28 semanas). No obstante, casos severos pueden asociarse a polihidramnios o macrosomía fetal.

La hiperglucemia sostenida desencadena un daño micro y macrovascular mediante cuatro vías principales:

• Glicación avanzada de proteínas (AGEs): Alteran la estructura de colágeno y proteínas de la matriz extracelular.
• Activación de la vía de los polioles: Acumulación de sorbitol en nervios periféricos y retina.
• Estrés oxidativo: Disfunción endotelial y ateroesclerosis acelerada.
• Inflamación crónica: Liberación de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6).

• Oftalmológicas:
  o Retinopatía diabética (25% de los pacientes a los 5 años del diagnóstico), principal causa de ceguera irreversible en adultos.
  o Cataratas y glaucoma de ángulo abierto.
• Neurológicas:
  o Neuropatía periférica (50% de los casos a los 10 años), manifestada como parestesias, dolor urente o pie diabético.
  o Neuropatía autonómica: Gastroparesia, hipotensión ortostática, disfunción eréctil.
• Renales:
  o Nefropatía diabética (30-40% de los pacientes), responsable del 50% de los casos de insuficiencia renal terminal.
• Cardiovasculares:
  o Riesgo aumentado de infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV) (2-4 veces mayor que en no diabéticos).
  o Enfermedad arterial periférica (claudicación intermitente, isquemia crítica).

El diagnóstico de diabetes mellitus se sustenta en la demostración objetiva de hiperglucemia crónica, mediante criterios bioquímicos estandarizados por organizaciones internacionales. Estos criterios, avalados por la American Diabetes Association (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), permiten identificar la enfermedad incluso en etapas presintomáticas, particularmente relevante en la diabetes tipo 2.

• Glucosa plasmática en ayunas
  o Valor umbral: ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
  o Condiciones: Ayuno mínimo de 8 horas (solo permite consumo de agua).
  o Consideraciones:
  – Requiere confirmación con segunda prueba en día diferente, excepto en presencia de síntomas clásicos.
  – Valores entre 100-125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) definen prediabetes.
• Glucosa plasmática al azar
  o Valor umbral: ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)
  o Contexto: Cualquier momento del día, independientemente de la ingesta alimentaria.
  o Aplicación:
  – Diagnóstico definitivo cuando se acompaña de síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso).
  – En pacientes asintomáticos, debe corroborarse con otra prueba (ayunas o HbA1c).
• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
  o Protocolo:
  – Administración de 75 g de glucosa anhidra disuelta en 300 ml de agua (en adultos).
  – Medición de glucosa plasmática a las 2 horas post-ingesta.
  o Valor diagnóstico: ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las 2 horas.
  o Indicaciones preferentes:
  – Diabetes gestacional (con criterios específicos).
  – Pacientes con glucemia en ayunas dudosa (100-125 mg/dL).
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
  o Valor umbral: ≥6.5% (48 mmol/mol)
  o Ventajas:
  – Refleja el control glucémico de los últimos 3 meses.
  – No requiere ayuno.
  o Limitaciones:
  – Menos confiable en anemias, hemoglobinopatías o enfermedad renal crónica.
• Consideraciones Clínicas Relevantes
  • Diagnóstico en niños: Se aplican los mismos criterios que en adultos, pero la PTOG rara vez es necesaria.
  • Diabetes gestacional:
  o Se diagnostica con PTOG y criterios específicos (ej.: Carpenter-Coustan: ayunas ≥95 mg/dL, 1h ≥180 mg/dL, 2h ≥155 mg/dL).
  • Situaciones especiales:
  o En pacientes hospitalizados con hiperglucemia persistente (>140 mg/dL), se recomienda evaluación posterior al alta.

La Asociación Americana de Diabetes 2023 enfatiza el uso de HbA1c como herramienta diagnóstica complementaria, especialmente en poblaciones con acceso limitado a pruebas de glucosa en ayunas. Sin embargo, en contextos de alta prevalencia de hemoglobinopatías (ej.: África subsahariana), la PTOG sigue siendo el gold standard.

Un diagnóstico temprano en la DM2 puede reducir el riesgo de complicaciones microvasculares en un 40%.

El manejo efectivo de la diabetes mellitus requiere una estrategia combinada que aborda tanto el control glucémico como la prevención de complicaciones. Este enfoque se sustenta en cuatro pilares fundamentales: intervención nutricional, actividad física, farmacoterapia y educación diabetológica.

• Manejo Nutricional: La dieta constituye la piedra angular del tratamiento, con objetivos específicos según el tipo de diabetes:
  • Distribución calórica: 45-55% carbohidratos complejos (índice glucémico <55), 25-35% grasas saludables (monoinsaturadas y poliinsaturadas), 15-20% proteínas
  • Frecuencia alimentaria: 3 comidas principales + 2-3 colaciones para evitar hipoglucemias y mantener estabilidad metabólica
  • Alimentos prioritarios: Vegetales no almidonados, granos enteros, leguminosas, pescados grasos (omega-3)
  • Alimentos restrictivos:
  o Azúcares simples (sacarosa, jarabes)
  o Grasas trans (<1% del total calórico)
  o Carnes procesadas (contienen nitritos proinflamatorios)
• Actividad Física: El ejercicio actúa como sensibilizador endógeno de la insulina mediante mecanismos independientes de pérdida de peso:
  • Aeróbico: 150 min/semana (intensidad moderada, 40-60% VO₂ máx)
  • Resistencia: 2-3 sesiones/semana (8-10 ejercicios, 2-3 series)
  • Flexibilidad: Incluir yoga o estiramientos para mejorar perfusión microvascular
  • ↑ Expresión de GLUT-4 en miocitos
  • ↓ Resistencia hepática a la insulina
  • ↓ Niveles de PCR ultrasensible
• Farmacoterapia: Selección Basada en Fenotipo
  • Insulina basal-bolus: Análogos de acción prolongada (glargina U300) + rápida (aspart)
  • Tecnología adjunta: Sistemas de infusión continua con sensores integrados
  • iSGLT2: Reducción del 27% en eventos cardiovasculares mayores
  • Agonistas GLP-1: Pérdida de peso 5-10% y protección renal
  • Tiazolidinedionas: Reservado para hígado graso no alcohólico
• Monitoreo y Metas de Control
  • Automonitoreo glucémico: 4-6 mediciones/día en DM1, ajustado a régimen terapéutico
  • HbA1c: Individualizada (generalmente <7%, <6.5% en adultos jóvenes)
  • Objetivos posprandiales: <180 mg/dL a 2 horas
• Estrategias de Seguimiento
  • Médico general: Control trimestral si estable (HbA1c <8%, sin complicaciones)
  • Referencia a especialista:
    • DM1 recién diagnosticada o HbA1c persistente >9%
    • Proteinuria >300 mg/g
    • Evento cardiovascular reciente

El tratamiento con insulina representa una terapia esencial en diversos escenarios diabéticos, desde la diabetes tipo 1 hasta casos avanzados de diabetes tipo 2. Su uso adecuado requiere comprender las características farmacocinéticas de cada formulación, los esquemas de administración óptimos y el manejo de potenciales complicaciones.

• Insulinas Humanas Tradicionales
  • Acción rápida (regular): Inicio a los 30-60 minutos, pico a las 2-4 horas. Ideal para corrección de hiperglucemias.
  • NPH (intermedia): Efecto protaminado que dura 12-16 horas. Base común en esquemas convencionales.
• Análogos Modernos
  • Ultarrápidos (lispro, aspart): Acción en 15 minutos, imitan secreción posprandial fisiológica.
  • Basales (glargina, detemir): Perfil plano sin picos, reducen riesgo de hipoglucemia nocturna.

• Insulina Regular
  o Inicio: 30-60 minutos
  o Pico: 2-4 horas
  o Duración: 6-8 horas
  o Uso Clínico: Correcciones agudas de hiperglucemia
• Insulina NPH
  o Inicio: 2-4 horas
  o Pico: 4-10 horas
  o Duración: 12-16 horas
  o Uso Clínico: Esquemas básicos de insulinización
• Insulina Glargina U100
  o Inicio: 2-4 horas
  o Pico: Sin pico definido
  o Duración: 20-24 horas
  o Uso Clínico: Base en terapia intensiva (análogo de acción prolongada)
• Insulina Degludec
  o Inicio: 1 hora
  o Pico: Sin pico definido
  o Duración: Más de 42 horas
  o Uso Clínico: Pacientes con alta variabilidad glucémica

El esquema clásico con NPH sigue siendo relevante en entornos con recursos limitados:

• Dosis inicial: 0.2-0.4 UI/kg/día, comenzando con 10-15 UI pre-desayuno.
• Titulación: Ajustar 2-3 UI cada 72 horas hasta lograr glucemia en ayunas <140 mg/dL.
• Fraccionamiento: Si requiere >40 UI/día, dividir en 2/3 mañana + 1/3 noche.
• Refuerzo posprandial: Añadir 2-5 UI de regular si persiste hiperglucemia post-comidas.

• La monitorización capilar debe realizarse 4-6 veces/día durante la titulación.
• El 90% de hipoglucemias se relacionan con errores en el tiempo de comidas o ejercicio no planificado.
• Los análogos basales reducen hasta un 30% los episodios hipoglucémicos versus NPH (estudio BEGIN).

La hipoglucemia representa la complicación más frecuente de la terapia insulínica, requiriendo educación exhaustiva del paciente para su reconocimiento y manejo oportuno. Los síntomas adrenérgicos como diaforesis, temblor y palpitaciones suelen preceder a las manifestaciones neuroglucopénicas más graves. Los pacientes deben reconocer síntomas tempranos:

• Neurogénicos: Temblor, palpitaciones, diaforesis
• Neuroglucopénicos: Confusión, visión borrosa

Protocolo 15-15:

• Ingerir 15g de carbohidratos simples (4 terrones de azúcar).
• Revaluar a los 15 minutos.
• Si persiste, repetir la dosis.
• Añadir snack proteico si la siguiente comida está >1 hora distante.

Cuando los recursos lo permiten, los regímenes basados en análogos ofrecen ventajas:

• Basal-bolus: Glargina/degludec + lispro/aspart (mejor control posprandial).
• Bombas de infusión: Permiten ajustes horarios según ritmos circadianos.

El manejo farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 ha experimentado una notable evolución en las últimas décadas, con un creciente énfasis en la individualización del tratamiento. Los hipoglucemiantes orales constituyen la piedra angular terapéutica para la mayoría de pacientes, aunque su selección debe considerar no solo la eficacia glucémica, sino también el perfil de seguridad, las comorbilidades asociadas y los posibles beneficios cardiovasculares y renales.

La elección del agente farmacológico inicial debe basarse en una evaluación integral del paciente, considerando especialmente el índice de masa corporal, la función renal y el riesgo cardiovascular. La metformina sigue siendo el fármaco de primera línea en la mayoría de guías clínicas, gracias a su eficacia demostrada, bajo costo y efectos beneficiosos adicionales como la reducción modesta de peso y el perfil lipídico favorable. Su mecanismo de acción principal implica la inhibición de la gluconeogénesis hepática y el aumento de la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos.

Para pacientes no obesos o aquellos con contraindicaciones a metformina, las sulfonilureas representan una alternativa válida. Estos agentes estimulan la secreción de insulina pancreática mediante el bloqueo de los canales de potasio ATP-dependientes en las células beta. Entre las opciones disponibles, la glimepirida y la gliclazida de liberación modificada ofrecen perfiles más favorables en términos de menor riesgo hipoglucémico y posible preservación de la función de células beta. Es crucial destacar que todas las sulfonilureas comparten el riesgo de causar hipoglucemias, particularmente en ancianos, pacientes con enfermedad renal crónica o aquellos con patrones alimentarios irregulares.

Los hipoglucemiantes orales constituyen la base farmacológica del manejo de la diabetes tipo 2. Su elección debe individualizarse según el perfil metabólico del paciente, comorbilidades asociadas y mecanismos fisiopatológicos predominantes. A continuación, se detallan las principales clases terapéuticas con sus características clave:

• Biguanidas: Metformina
  • Marcas comerciales: Glucophage®, Glifor®, Metfogamma®.
  • Dosis:
  –o Inicio: 500 mg 1-2x/día.
  –o Mantenimiento: 850-1000 mg 2x/día (máx. 2550 mg/día).
  –o Formas de liberación prolongada: 750-1000 mg nocturnos (ej. Glucophage XR®).
  • Mecanismo: Inhibe la gluconeogénesis hepática y mejora la sensibilidad a la insulina.
  • Ventajas:
  –o Bajo riesgo de hipoglucemia
  –o Reducción modesta de peso (~2-3 kg)
  –o Bajo costo
  • Efectos adversos:
  –o Gastrointestinales (diarrea, dispepsia) en 20-30% de casos
  –o Contraindicado en eGFR <30 mL/min
  • Posicionamiento: Primera línea en la mayoría de guías clínicas (ADA/EASD 2023).
• Sulfonilureas
  • Glimepirida (Amaryl®, Glimel®):
  –o Dosis: 1-4 mg/día (en desayuno).
  • Gliclazida MR (Diamicron MR®, Gluconorm®):
  –o Dosis: 30-120 mg/día (en desayuno).
  • Glipizida (Minodiab®, Glucotrol®):
  –o Dosis: 2.5-20 mg/día (dividido en 2 tomas).
  • Mecanismo: Estimulan la secreción de insulina pancreática (cierre canales KATP en células β).
  • Ventajas:
  –o Potente efecto hipoglucemiante (↓HbA1c 1-2%)
  –o Bajo costo
  • Riesgos:
  –o Hipoglucemias (especialmente con glibenclamida)
  –o Aumento de peso (~2-4 kg)
  • Uso clínico: Alternativa en pacientes no obesos o cuando metformina es insuficiente.
• Inhibidores de DPP-4 (Gliptinas)
  • Sitagliptina (Januvia®, Tesavel®):
  —o Dosis: 100 mg/día (50 mg si la tasa de filtrado glomerular estimada (eGFR) 30-50; 25 mg si eGFR <30).
  • Linagliptina (Trajenta®):
  —o Dosis: 5 mg/día (no ajustar en ERC).
  • Saxagliptina (Onglyza®):
  —o Dosis: 5 mg/día (2.5 mg si eGFR <50).
  • Mecanismo: Aumentan GLP-1 endógeno (secreción de insulina glucodependiente).
  • Ventajas:
  –o Neutras en peso
  –o Bajo riesgo de hipoglucemia
  –o Seguras en enfermedad renal (excepto saxagliptina)
  • Limitaciones:
  –o Efecto moderado (↓HbA1c 0.5-0.8%)
  –o Alto costo comparativo
  • Indicación: Combinación con metformina en pacientes frágiles o con riesgo cardiovascular.
• Inhibidores de SGLT2 (Gliflozinas)
  • Empagliflozina (Jardiance®):
  –o Dosis: 10-25 mg/día (mañana).
  • Dapagliflozina (Forxiga®):
  –o Dosis: 5-10 mg/día (contraindicada si eGFR <25).
  • Canagliflozina (Invokana®):
  –o Dosis: 100-300 mg/día (100 mg si eGFR 30-60).
  • Mecanismo: Inhiben reabsorción renal de glucosa (glucosuria).
  • Beneficios únicos:
  –o ↓ Peso (2-4 kg) y presión arterial
  –o ↓ Riesgo cardiovascular (especialmente ICC y ERC)
  –o Protección renal (↓ progresión de nefropatía)
  • Efectos adversos:
  –o Infecciones genitourinarias
  –o Cetosis euglucémica (raro)
  • Posicionamiento: Preferidos en pacientes con ECV establecida o enfermedad renal.
• Tiazolidinedionas (Glitazonas)
  • Pioglitazona (Actos®, Glizone®):
  –o Dosis: 15-45 mg/día (monoterapia o combinación).
  • Mecanismo: Activan PPAR-γ → mejoran sensibilidad insulínica.
  • Ventajas:
  –o Efecto duradero
  –o Mejora esteatosis hepática
  • Riesgos:
  –o Aumento de peso (~3-6 kg)
  –o Retención hídrica (contraindicado en ICC)
  –o ↑ Riesgo de fracturas
  • Uso actual: Limitado a casos seleccionados (hígado graso sin ICC).

Cuando la monoterapia no logra los objetivos glucémicos, la adición de un segundo agente oral se convierte en la estrategia estándar. La combinación más estudiada y utilizada sigue siendo metformina más sulfonilurea, que actúa simultáneamente sobre la resistencia a la insulina y el déficit secretorio. Sin embargo, el advenimiento de nuevas clases terapéuticas ha ampliado significativamente las opciones disponibles:

Los regímenes combinados son necesarios en el 50-70% de pacientes con DM2 tras 5 años de diagnóstico. La selección de fármacos debe considerar sinergia de mecanismos, perfil de seguridad y comorbilidades asociadas. Estos son los esquemas mejor avalados:

• Metformina + Inhibidor SGLT2
  • Dosis típicas:
  –o Metformina: 850-1000 mg 2x/día (ej. Glucophage®, Metfogamma®).
  –o Empagliflozina: 10-25 mg/día en la mañana (Jardiance®).
  • Marcas comerciales de combinaciones fijas:
  -o Synjardy® (Metformina + Empagliflozina): 500/5 mg, 850/5 mg, 1000/5 mg, 500/12.5 mg, etc.
  • Mecanismo sinérgico:
  –o Metformina ↓ producción hepática de glucosa
  –o iSGLT2 ↑ excreción renal (300 kcal/día perdidas)
  • Beneficios adicionales:
  –o Pérdida de peso combinada (3-6 kg)
  –o Reducción de presión arterial (5-10 mmHg)
  –o Protección cardiovascular (↓20% hospitalizaciones por ICC)
  • Pacientes ideales: Obesos con ECV o enfermedad renal incipiente
• Metformina + Sulfonilurea
  • Dosis típicas:
  –o Metformina: 850 mg 1-2x/día (Glucophage®).
  –o Gliclazida MR: 30-120 mg/día en desayuno (Diamicron MR®, Gliclazida MK®).
  • Marcas comerciales de combinaciones fijas:
  –o Glicazide Met® (Gliclazida + Metformina): 80/500 mg, 80/1000 mg.
  • Consideraciones:
  –o Máximo efecto hipoglucemiante (↓HbA1c 1.5-2.5%)
  –o Riesgo de hipoglucemia requiere monitoreo
  –o Estrategia económica
  • Dosificación práctica:
  –o Iniciar con metformina 850 mg/día + gliclazida MR 30 mg/día
  –o Ajustar según glucemia capilar preprandial
• Metformina + Inhibidor DPP-4
  • Dosis típicas:
  –o Metformina: 500-1000 mg 2x/día (Metformina Normon®).
  –o Linagliptina: 5 mg/día (Trajenta®).
  • Marcas comerciales de combinaciones fijas:
  –o Jentadueto® (Linagliptina + Metformina): 2.5/500 mg, 2.5/850 mg, 2.5/1000 mg.
  • Ventajas:
  –o Bajo riesgo de hipoglucemia
  –o Neutro en peso
  –o No requiere ajuste renal (excepto saxagliptina)
  • Efectividad: ↓HbA1c 0.8-1.2% adicional a monoterapia

• Metformina + Sulfonilurea + iSGLT2
  • Dosis típicas:
  –o Metformina: 1000 mg 2x/día (Glucophage®, Metfogamma®).
  –o Gliclazida MR: 30-120 mg/día (Diamicron MR®, Gliclazida MK®).
  –o Empagliflozina: 10-25 mg/día (Jardiance®).
  • Combinación fija disponible:
  –o Gliclazida + Metformina: Glicazide Met® (80/500 mg, 80/1000 mg).
  • Adición ideal: Inhibidor SGLT2 (ej. empagliflozina).
  • Beneficio clínico:
  –o Reducción del riesgo cardiovascular (↓ hospitalizaciones por ICC).
  –o Pérdida de peso adicional (2–4 kg).
  • Ejemplo práctico:
  –o Metformina 1000 mg 2x/día + gliclazida MR 60 mg/día + empagliflozina 10 mg/día.
• Metformina + iDPP4 + Agonista GLP-1
  • Dosis típicas:
  –o Metformina: 850 mg 2x/día (Metformina Normon®, Glucophage®).
  –o Sitagliptina: 100 mg/día (Januvia®, Tesavel®).
  –o Semaglutida: 0.5-1 mg/semana (Ozempic® inyectable).
  • Combinaciones fijas:
  –o Metformina + Sitagliptina: Janumet® (50/500 mg, 50/1000 mg).
  • Adición ideal: Agonista GLP-1 (ej. liraglutida, semaglutida).
  • Beneficio clínico:
  –o Control glucémico posprandial mejorado.
  –o Pérdida de peso significativa (4–8 kg).
  –o Bajo riesgo de hipoglucemia.
  • Ejemplo práctico:
  –o Metformina 850 mg 2x/día + sitagliptina 100 mg/día + semaglutida 1 mg/semana.
• Metformina + iSGLT2 + Insulina Basal
  • Dosis típicas:
  –o Metformina: 1000 mg 2x/día (Glifor®, Metformina Genfar®).
  –o Dapagliflozina: 10 mg/día (Forxiga®).
  –o Insulina Glargina: 10-80 UI/día (Lantus®, Basaglar®).
  • Combinaciones fijas:
  –o Metformina + Dapagliflozina: Xigduo® (850/5 mg, 1000/5 mg).
  • Adición ideal: Insulina basal (ej. glargina U100, degludec).
  • Beneficio clínico:
  –o Reduce variabilidad glucémica.
  –o Minimiza ganancia de peso vs. insulinas tradicionales.
  –o Efecto renal y cardiovascular protector (iSGLT2).

• Sulfonilurea + Agonista GLP-1:
  o Alto riesgo de hipoglucemia
  o Efecto aditivo en peso (glimepirida ↑ peso vs GLP-1 ↓ peso)
• Doble terapia incretínica (iDPP4 + agonista GLP-1):
  o Sin beneficio adicional demostrado
  o ↑ Costo sin mejoría metabólica
• Pioglitazona + Insulina:
  o ↑ Riesgo de edema e ICC

• Enfermedad Renal Crónica (TFG 30-60):
  • Combinación preferida: Metformina (ajustada) + linagliptina
  • Alternativa: Metformina + dapagliflozina (si TFG >45)
• Pacientes Frágiles:
  • Evitar sulfonilureas
  • Optar por metformina + iDPP4 (ej. linagliptina 5 mg/día)
• Esteatosis Hepática:
  • Metformina + pioglitazona (sin ICC)
  • O metformina + iSGLT2 (↓ esteatosis en 30%)

El control metabólico óptimo requiere una evaluación periódica multifactorial:

• Glucemia en ayunas: Idealmente <130 mg/dL
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c): Meta individualizada, generalmente <7%
• Perfil lipídico: LDL <100 mg/dL en mayoría de pacientes
• Presión arterial: Objetivo <140/90 mmHg

Este enfoque terapéutico escalonado y personalizado, combinado con un seguimiento estructurado, permite optimizar los resultados clínicos mientras se minimizan los efectos adversos. La educación continua del paciente sobre la importancia de la adherencia terapéutica y el automonitoreo glucémico complementa este abordaje integral.

1. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. 15ª ed. México: McGraw-Hill; 2020.
2. Rozman C, Cardellach F. Medicina Interna. 19ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
3. Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL. Harrison’s Principios de Medicina Interna. 21ª ed. México: McGraw-Hill; 2022.
4. Goldman L, Schafer AI. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna. 26ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
5. Gómez Ayala AE. Guía de Atención Rápida en Clínicas Médicas. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2015.
6. Schwartz MW, Bell LM, Bingham PM, Chung EK, Friedman DF, Palusci VJ. Schwartz. Manual de Pediatría Clínica. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
7. Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Urgencias y Tratamiento del Niño Grave: Casos Prácticos. 1ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2015.