La litiasis urinaria, o formación de cálculos en las vías urinarias, es el resultado de la acumulación de minerales y matriz orgánica dentro del sistema urinario. Este trastorno metabólico complejo y multifactorial se caracteriza por la aparición de cálculos, cuya consecuencia más común es la obstrucción del flujo urinario, lo que puede desencadenar complicaciones severas.

En las últimas dos décadas, se han producido avances importantes en la comprensión de las causas de la litiasis urinaria y en su manejo. Desde la introducción de la litotricia extracorpórea (LEC) en 1984, ha habido mejoras notables en el tratamiento tanto médico como quirúrgico. A pesar de estos avances, la recurrencia de los cálculos sigue siendo un desafío.

Aunque no se conocen por completo los mecanismos precisos detrás de la formación y crecimiento de los cálculos, existen tres teorías principales que ayudan a explicar la mayor parte de los casos. Todas estas teorías implican la sobresaturación de solutos en la orina, la cual está influenciada por factores como el pH y la temperatura. Esta sobresaturación favorece la nucleación, cristalización y posterior crecimiento de los cálculos hasta alcanzar un tamaño.

En este proceso intervienen no solo los solutos comunes como el calcio, oxalato, ácido úrico y cistina, sino también inhibidores de la cristalización presentes en la orina, como el citrato, el magnesio y el fosfato. Además, la matriz orgánica, que compone entre el 2% y el 10% del peso total de los cálculos, parece jugar un papel en la agregación de los cristales.

Factores genéticos y ambientales también contribuyen a la aparición de litiasis urinaria. Aproximadamente el 60% de los pacientes con litiasis idiopática tienen antecedentes familiares, lo que subraya el componente hereditario de esta condición. Asimismo, se ha observado que la incidencia es significativamente menor entre personas de ascendencia africana y aborígenes. Condiciones congénitas, como la hiperoxaluria primaria tipo I, cistinuria, acidosis tubular renal y el síndrome de Lesch-Nyhan, también están asociadas a un mayor riesgo de desarrollar cálculos.

En cuanto a los factores ambientales, el clima y la dieta juegan un papel importante. Regiones con climas mediterráneos y desérticos presentan una mayor prevalencia de litiasis urinaria, mientras que las zonas tropicales registran una incidencia más baja.

La litiasis urinaria es un problema de salud que afecta a una proporción significativa de la población mundial, con una prevalencia estimada del 5% en mujeres y hasta el 10% en hombres, especialmente entre los 15 y 45 años. Debido a su alta frecuencia en personas de edad laboral, la litiasis urinaria se ha convertido en una preocupación de salud pública, agravada por su alta tasa de recurrencia, que puede alcanzar hasta el 67% en un plazo de ocho años. Por ello, representa una carga considerable en la práctica urológica.

La litiasis cálcica constituye aproximadamente el 80% de todos los cálculos urinarios, siendo generalmente radiopaca en distintos grados. Su etiología es multifactorial, y se puede dividir en varias categorías.

La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo, la mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbiéndose solo un tercio. La excreción urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por día o cercana a los 200 mg. En las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la absorción de calcio intestinal por distintas causas.

Secundaria a la hiperproducción de paratormona (PTH) por un adenoma de las glándulas paratiroides. Esta condición afecta a menos del 5% de los casos de urolitiasis. Los niveles elevados de PTH provocan hipercalcemia, fosfaturia e hipercalciuria. El tratamiento definitivo consiste en la extirpación del adenoma, lo que previene tanto la hipercalcemia como la recurrencia de la litiasis.

Se debe a una falla en los túbulos renales que provoca una pérdida excesiva de calcio en la orina. Como respuesta, el organismo aumenta los niveles de PTH para estabilizar el calcio en sangre. El tratamiento principal es el uso de tiazidas.

Se asocia a un aumento en la excreción de ácido úrico (más de 350 mg/día), ya sea por una mayor ingesta o una producción endógena aumentada de purinas. A diferencia de la litiasis por ácido úrico puro, estos pacientes suelen tener un pH urinario superior a 5,5.

El citrato es el anión más abundante en la orina, con niveles superiores a los 300 mg/día. Al unirse al calcio, reduce su concentración y capacidad de cristalización. La hipocitraturia se asocia frecuentemente con acidosis tubular renal tipo I, terapia con tiazidas, diarrea crónica y deshidratación. También puede estar relacionado con infecciones urinarias recurrentes debido al consumo de bacterias del citrato. El tratamiento preventivo consiste en la administración de citrato de potasio (20-30 mEq al día).

Los síntomas pueden variar dependiendo de la parte del aparato urinario que esté infectada, pero comúnmente incluyen:

Este tipo de litiasis, conocida comúnmente como cálculos coraliformes, es más frecuente en mujeres, pacientes con catéteres urinarios de larga duración y aquellos con derivaciones urinarias, debido a la mayor predisposición a infecciones del tracto urinario (ITU) en estos grupos.

Se asocia a infecciones bacterianas por gérmenes que desdoblan la urea, un proceso que aumenta la concentración de amonio en la orina y conduce a su alcalinización. Esta alteración en el pH urinario favorece la precipitación de cristales de fosfato de amonio magnesiano, que eventualmente forman grandes cálculos con morfología característica que puede ocupar el sistema.

Entre los microorganismos más involucrados involucrados en la formación de estos cálculos se encuentran Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Especies de pseudomonas y Especies de estafilococo.

El manejo de los cálculos coraliformes es complejo, ya que el tratamiento con antibióticos por sí solo no es suficiente para erradicar completamente la infección ni disolver los cálculos. La remoción completa de los cálculos mediante cirugía es el único tratamiento curativo eficaz. A pesar de la intervención quirúrgica, existe una tasa de recurrencia considerable, alcanzando hasta el 35% en los primeros cinco años.

El seguimiento a largo plazo y la profilaxis de las infecciones del tracto urinario han demostrado ser estrategias útiles para prevenir la recurrencia de los cálculos y disminuir la progresión hacia la insuficiencia crónica renal. Es crucial un manejo interdisciplinario que incluya urología e infectología para optimizar los resultados y minimizar complicaciones futuras.

Los cálculos de ácido úrico puro representan menos del 5% de todas las litiasis urinarias, siendo más prevalentes en hombres. Un factor de riesgo clave en su desarrollo es la incapacidad del paciente para alcalinizar adecuadamente la orina, lo que favorece la formación de estos cálculos.

Normalmente, estos pacientes presentan un pH urinario inferior a 5,5, lo que impide la disociación del ácido úrico y reduce significativamente su solubilidad. Este ambiente ácido facilita la precipitación de cristales y la formación de cálculos radiolúcidos compuestos enteramente por ácido úrico. A diferencia de otras condiciones litogénicas, muchos de estos pacientes no presentan hiperuricosuria (exceso de ácido úrico en la orina), lo que implica que la formación de los cálculos está más relacionada con el pH urinario que con la cantidad de ácido úrico excretado.

El tratamiento preventivo se enfoca en alcalinizar la orina para mejorar la solubilidad del ácido úrico y prevenir la cristalización. Para ello, se emplea bicarbonato de sodio o citrato de potasio, junto con una hidratación adecuada que permita mantener una diuresis superior a los 2 litros al día. Este aumento en la producción de orina no solo diluye las concentraciones de ácido úrico, sino que también favorece la eliminación de pequeños cristales antes de que puedan formar cálculos.

La urolitiasis por cistina es una forma poco frecuente de litiasis urinaria, presente en menos del 1% de los casos. Se origina debido a un trastorno genético que afecta la absorción intestinal y renal de aminoácidos dibásicos, como la cistina, ornitina, lisina y arginina. Este defecto en el transporte de aminoácidos da lugar a una alta concentración de cistina en la orina, lo que provoca la precipitación de cristales de cistina, cuya acumulación forma cálculos. A nivel clínico, la formación de estos cálculos es la única manifestación de esta patología.

No existen inhibidores específicos para la cristalización de la cistina, lo que complica su manejo. Sin embargo, su solubilidad puede aumentar mediante la alcalinización de la orina. Para ello, se recomienda mantener un pH urinario.

El cólico renal es el síntoma más característico de la obstrucción de la vía urinaria y, a menudo, la primera manifestación de esta condición en los pacientes. Este dolor intenso es provocado por el aumento de la presión intraluminal y la estimulación de las terminaciones nerviosas en la vía urinaria proximal, como resultado de la obstrucción. Además, el dolor puede presentarse en forma no cólica debido a la distensión de la pelvis renal.

El inicio del dolor es abrupto y generalmente muy severo, tanto que puede despertar al paciente. Se acompaña de inquietud motora, distensión abdominal y vómitos sin la presencia de náuseas. La intensidad del dolor no está necesariamente relacionada con el tamaño del cálculo, pero sí con su ubicación, que suele proyectarse en las zonas nerviosas correspondientes. Por ejemplo, los cálculos renales, en la pelvis renal o en el uréter superior, provocan dolor en la fosa lumbar, bajo la duodécima costilla y los lados de los músculos paravertebrales. Este dolor puede irradiarse hacia el flanco y la parte superior del abdomen en el mismo lado afectado.

En el caso de cálculos localizados en el uréter medio o inferior, el dolor se desplaza hacia el hipogastrio, el área inguinal y el escroto o labio mayor en el mismo lado. Si el cálculo se encuentra en el uréter intramural, puede causar síntomas adicionales como disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia urinaria, acompañante.

El diagnóstico diferencial del cólico renal debe contemplar varias condiciones según la localización.

• Litiasis pélvica y de uréter proximal:
  • Cólico biliar
  • Colecistitis aguda
  • Pancreatitis
  • Úlcera péptica gástrica o duodenal

• Litiasis del uréter distal:
  • Diverticulitis
  • Apendicitis aguda
  • Torsión testicular o epididimitis
  • Enfermedad inflamatoria pélvica
  • Quistes ováricos

El dolor cólico renal suele prolongarse debido a la vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo renal que ocurre varias horas después de una obstrucción completa del uréter. Posteriormente, se produce una vasoconstricción en el mismo lado, lo que reduce el flujo renal y disminuye la filtración, contribuyendo a reducir la presión en el sistema urinario. Estos mecanismos explican por qué el dolor tiende a aliviarse espontáneamente.

La infección asociada a los cálculos de fosfato de amonio magnesiano generalmente es asintomática. Sin embargo, si se acompaña de obstrucción ureteral, puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave. El tratamiento de estas complicaciones incluye medidas para tratar la sepsis, administración de antibióticos específicos y la descompresión y drenaje de la vía urinaria.

En muchos casos, se requiere una nefrostomía percutánea o la colocación de un catéter ureteral en doble J mediante endoscopia, siempre que las condiciones del paciente lo permitan. Es crucial reconocer rápidamente signos de infección como fiebre, taquicardia, vasodilatación e hipotensión.

Además del dolor, es común la presencia de hematuria, que en la mayoría de los casos solo es detectable a través del sedimento urinario, siendo raramente macroscópica.

La pielografía endovenosa (PIV) sigue siendo uno de los exámenes radiológicos más utilizados para pacientes con sospecha clínica de urolitiasis. Proporciona información anatómica detallada del riñón y de la vía urinaria, permitiendo identificar el nivel de obstrucción, la repercusión en términos de hidronefrosis y, con frecuencia, la localización del uréter distal respecto a la obstrucción. Además, evalúe las características de la vejiga y su capacidad de vaciado, así como la composición aproximada del cálculo (radiolúcido o radiopaco), lo que ayuda a guiar el tratamiento más adecuado para cada paciente.

La PIV es un examen ampliamente disponible en la mayoría de los centros de atención médica, pero requiere una preparación intestinal adecuada para eliminar el aire del tracto digestivo, además de una función renal suficiente (creatinina < 2 mg/dl o un aclaramiento de creatinina > 30 ml/min) para asegurar una correcta concentración del medio de contraste y una imagen anatómica satisfactoria.

Por otro lado, la radiografía renal y vesical simple, en combinación con la ecografía (ecotomografía), resulta útil en casos de sospecha clínica menos evidente o en pacientes con insuficiencia renal o alergia al contraste. La radiografía simple tiene una alta sensibilidad para detectar cálculos mayores de 3 mm, aunque también requiere preparación intestinal. La ecotomografía, al ser un método dependiente del operador, permite evaluar el parénquima renal y detectar hidroureteronefrosis, con alta sensibilidad para visualizar cálculos pequeños, tanto renales como en el uréter proximal y yuxtavesical. También es útil para el diagnóstico diferencial con otras patologías abdominales y pélvicas.

Sin embargo, la dilatación del sistema colector (hidronefrosis) solo aparece aproximadamente 6 horas después de una obstrucción ureteral completa, lo que significa que su ausencia no descarta la presencia de cálculos. Además, la ecografía tiene limitaciones para visualizar el uréter lumbar y puede arrojar falsos positivos en casos de pelvis extrarrenal o patología química.

Recientemente, la tomografía axial computada helicoidal (Pielo TAC) sin contraste ha surgido como una herramienta eficaz para la detección de hidronefrosis leve y cálculos pequeños, incluidos los radiolúcidos, desde el riñón hasta el uréter. Este procedimiento es rápido, independiente del operador y no requiere contraste ni función renal mínima, lo que lo hace ideal en situaciones de urgencia. Su capacidad para diferenciar entre otras causas de dolor abdominal, con una sensibilidad y especificidad superiores al 95%, la convierte en una opción atractiva. Sin embargo, aunque el Pielo TAC puede confirmar la presencia de litiasis, a menudo no ofrece información sobre la composición del cálculo ni sobre la anatomía del mismo.
La pielografía retrógrada o ascendente (UPR) es otra opción que se utiliza en casos específicos, principalmente cuando los estudios previos no logran identificar la causa de la hidronefrosis.

En la atención de un paciente con cólico renal, el primer paso es reconocer los signos y síntomas del cuadro clínico, así como proporcionar un alivio efectivo del dolor. Debido a la intensidad del dolor asociado a esta condición, se recomienda el uso de analgésicos puros por vía parenteral como primera línea de tratamiento. Es preferible evitar los anticolinérgicos, ya que pueden causar efectos secundarios cardiovasculares y digestivos. Si el dolor persiste y no cede con los analgésicos iniciales, se pueden considerar opiáceos como una opción adicional.

Si el dolor se alivia y el paciente presenta una recuperación satisfactoria, no es necesaria la hospitalización, aunque se debe indicar un seguimiento.

La mayoría de los cálculos renales (aproximadamente el 90%) tienden a migrar de forma espontánea, lo cual depende del diámetro y la ubicación del cálculo en el momento del diagnóstico. Por lo general, los cálculos menores a 5 mm y localizados en el tercio distal del uréter son expulsados en un plazo inferior a 10 días. En el caso de los cálculos que miden entre 5 y 10 mm, la expulsión espontánea es menos común, y la decisión de intervención se basará en la presencia de dolor recurrente, especialmente si no se observa la progresión del cálculo.

En presencia de una obstrucción urinaria causada por litiasis y acompañada de una infección de las vías urinarias, independientemente del tipo, tamaño o ubicación del cálculo, es fundamental realizar un drenaje urgente del sistema urinario, utilizando el método que el urólogo considere más adecuado. Esta intervención debe ser complementada con un tratamiento antibiótico.

La urgencia del drenaje se justifica tanto por el riesgo de desarrollar una infección sistémica grave, como la sepsis, como por el daño acelerado que la obstrucción e infección simultáneas pueden ocasionar en el riñón afectado. Esta situación se agrava especialmente en pacientes con un solo riñón funcional (monorrenos) o en aquellos con deterioro renal previo, una condición que no es rara entre los pacientes con litiasis debido a la elevada recurrencia de esta patología.

• Litotricia Extracorpórea
• Cirugía Endoscópica
  • Ureterorrenoscopia
  • Nefrolitectomía Percutánea
• Cirugía Abierta de la Urolitiasis

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