Las hemorragias digestivas son una de las urgencias gastrointestinales más comunes y potencialmente graves, que requieren una evaluación y manejo rápido para evitar complicaciones severas. Estas hemorragias pueden clasificarse según su origen en dos grandes grupos: hemorragias digestivas altas y hemorragias digestivas bajas, cada una con sus propias causas, síntomas y abordajes terapéuticos.

La hemorragia digestiva (H.D.) se define como cualquier pérdida de sangre proveniente del aparato digestivo. Es una patología común en los servicios de urgencias, presentando una tasa de mortalidad que varía entre el 5% y el 10%. Este índice depende de varios factores pronósticos, tales como la edad del paciente, condiciones médicas preexistentes, la cantidad de sangre perdida y la causa subyacente de la hemorragia.

La clasificación de la hemorragia digestiva se basa en su ubicación en relación con el ángulo de Treitz, dividiéndose en hemorragia digestiva alta (HDA) la que aparece encima del ángulo de Treitz y baja (HDB) la que aparece debajo del ángulo de Treitz.

Dependiendo de su manifestación clínica, se pueden presentar de las siguientes formas:

1. Hematemesis: Vómito de sangre fresca o digerida (en apariencia de posos de café). Generalmente, indica una HDA, pero es importante descartar que no provenga de una fuente externa, como el área ORL (otorinolaringológica) o de hemoptisis.
2. Melenas: Heces negras, brillantes, pastosas y con un olor fuerte y desagradable. Este síntoma sugiere la presencia de una HDA o HDB si el tránsito intestinal es lento. Sin embargo, es esencial descartar la ingesta de hierro, bismuto o ciertos alimentos como regaliz, morcilla o calamares en tinta, que también pueden oscurecer las heces. Para que se produzca la melena, la sangre debe permanecer en el tracto digestivo al menos 8 horas.
3. Hematoquecia: Heces con sangre fresca, lo que generalmente indica una HDB, aunque también puede ser señal de una HDA si la pérdida de sangre es masiva (más de 1 litro en menos de una hora) y el tránsito es rápido.
4. Rectorragia: Sangrado rectal de sangre roja brillante, que suele provenir de las porciones distales del colon y recto. No obstante, puede originarse de segmentos superiores si el sangrado es abundante y el tránsito intestinal extremadamente rápido.

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta varían dependiendo de diversos factores clínicos, pero destacan las siguientes:

• Úlcera gastroduodenal: Representa entre el 30% y el 56% de los casos de HDA.
• Tumores gástricos y esofágicos: Son otra causa significativa de hemorragia digestiva alta.
• Varices gastroesofágicas: Ocasionan entre el 12% y el 30% de los episodios de HDA.
• Lesiones asociadas a la mucosa gástrica (LAMG): Responsables del 10% al 15% de las hemorragias digestivas.
• Síndrome de Rendu-Osler: Aunque menos común, representa el 0.9% de los casos.
• Síndrome de Mallory-Weiss: Se encuentra en un rango del 5% al 8% de las HDA.
• Lesión de Dieulafoy: Causa poco frecuente, presente en el 0.6% de los casos.
• Esofagitis péptica: Es responsable del 4% de las hemorragias.
• Hernia hiatal: También puede contribuir al desarrollo de HDA.
• Coagulopatías: Trastornos que afectan la coagulación sanguínea pueden causar hemorragias digestivas.
• Causas vasculares: Incluyen condiciones como las prótesis vasculares aórticas, aneurismas aórticos con fístulas y fístulas aorto-entéricas, que son responsables de casos más raros.

El objetivo principal en urgencias ante una hemorragia digestiva alta (HDA) es la valoración y estabilización del estado hemodinámico del paciente. Este enfoque es crucial para garantizar un manejo adecuado y eficaz. Las medidas clave incluyen:

• Evaluación inmediata: Ningún paciente debe esperar sin ser valorado, al menos, con una medición de frecuencia cardíaca, tensión arterial y signos de perfusión periférica. Si el paciente presenta inestabilidad, se debe priorizar su atención en una camilla.
• Estabilidad antes del diagnóstico: La prioridad es mantener la estabilidad hemodinámica sobre el diagnóstico de la hemorragia. Inicialmente, se deben registrar las constantes vitales y canalizar una o dos vías venosas para administrar líquidos y reponer volumen, si es necesario.
• Monitoreo constante: Mientras el paciente permanezca en urgencias, es fundamental realizar un control frecuente de las constantes vitales y del aporte de líquidos intravenosos.
• Vigilancia estrecha en casos inestables: Un paciente con HDA inestable no debe pasar a la zona de observación sin vigilancia constante, ya que el riesgo de desarrollar un shock hipovolémico está presente hasta que se identifique la lesión causante de la hemorragia.

La hemorragia digestiva alta se clasifica en diferentes niveles de gravedad según las pérdidas de volemia:

• Leve:
  • Pérdida de 500 ml (10%)
  • El paciente está asintomático, con TAS > 100 y FC < 100.

• Moderada:
  • Pérdida de 500 a 1,250 ml (10% – 25%)
  • El paciente puede presentar frialdad ligera en la piel, sin síntomas ortostáticos.
  • TAS < 100, FC entre 100 y 120.

• Grave:
  • Pérdida de 1,250 a 1,750 ml (25% – 35%)
  • Se observan síntomas como pulso débil, sudoración y palidez.
  • El test de ortostatismo es positivo.

• Masiva:
  • Pérdida mayor a 1,750 ml (>35%)
  • El paciente entra en shock, con TAS < 80 y FC > 120.

La historia clínica es un aspecto crucial para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta (HDA). Debe incluir antecedentes personales y una evaluación detallada de los síntomas actuales del paciente

Es fundamental indagar sobre los antecedentes médicos que puedan influir en el desarrollo de una HDA:

• Historia de dispepsia ulcerosa, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), úlcera o episodios previos de HDA.
• Consumo de alcohol o presencia de cirrosis hepática, así como hábitos tóxicos que afecten la salud digestiva.
• Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes, que aumentan el riesgo de sangrado.
• Síndrome constitucional o antecedentes de neoplasias, que pueden ser indicativos de una enfermedad subyacente más grave.

Es importante detallar las características del sangrado y cualquier síntoma asociado:

• Características del sangrado: Tipo de sangrado (hematemesis, melenas, hematoquecia), cantidad y duración del episodio.
• Tiempo transcurrido: Desde el inicio de los síntomas.
• Síntomas desencadenantes: Vómitos, estrés o cualquier factor que haya precedido el sangrado.
• Síntomas acompañantes: Disfagia, dolor, pirosis (ardor), acidez, cambios en el ritmo intestinal, síndrome constitucional o signos de hipovolemia (mareo, palidez, hipotensión ortostática).

Además, es importante indagar sobre la ingesta de medicamentos o sustancias que puedan haber contribuido al cuadro:

• AINEs (antiinflamatorios no esteroideos), corticoides o alcohol, todos ellos conocidos por su efecto erosivo sobre la mucosa gástrica.
• Ingesta de hierro o alimentos que puedan provocar falsas melenas, como regaliz o calamares en su tinta, que pueden oscurecer las heces sin ser indicativo de sangrado.

La exploración física es esencial para evaluar el estado del paciente con hemorragia digestiva alta (HDA) y determinar la severidad del cuadro clínico. A continuación, se detallan los aspectos clave a considerar:

Es crucial monitorizar constantemente las cifras de tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR). Además, se debe evaluar el nivel de conciencia, signos de deshidratación, palidez mucocutánea y hipoperfusión periférica, que pueden indicar un compromiso hemodinámico.

La presencia de estigmas de hepatopatía crónica debe ser observada con detenimiento, incluyendo:

• Telangiectasias (dilatación de pequeños vasos sanguíneos en la piel).
• Hipertrofia parotídea.
• Eritema palmar (enrojecimiento de las palmas de las manos).
• Ginecomastia (aumento de tamaño de las glándulas mamarias en hombres).

También se debe prestar atención a la aparición de manchas melánicas y púrpuras palpables, que pueden ser indicativos de trastornos subyacentes.

El abdomen suele ser blando y depresible, con dolor localizado en el epigastrio. Es importante descartar la presencia de masas abdominales y visceromegalias. Los ruidos hidroaéreos suelen estar aumentados, lo que puede ser un signo de actividad digestiva elevada.

El tacto rectal es una parte esencial de la exploración, ya que permite valorar la presencia de:

• Melenas.
• Hematoquecia.
• Hemorroides.
• Masas rectales.

Un tacto rectal negativo no descarta una hemorragia digestiva, ya que el sangrado puede haber comenzado recientemente.

La colocación de una sonda nasogástrica (SNG) es obligatoria, incluso en casos con varices gastroesofágicas. Los lavados con suero salino fisiológico permiten identificar el origen del sangrado y evacuar los restos de sangre, facilitando así la posterior endoscopia. Sin embargo, los lavados con suero frío no deben utilizarse, ya que no se ha demostrado su eficacia hemostática y pueden agravar el estado de shock.

Funciones de la SNG:

• Identificación del sangrado:
  • Aspirado sanguinolento: Confirma una HDA activa.
  • Aspirado con posos de café: Indica una HDA activa con posible inactividad, aunque no descarta un sangrado más bajo.
  • Aspirado limpio: Sugiere que no hay hemorragia activa en el esófago o estómago, pero no excluye sangrado en el duodeno, incluso si se detecta bilis.
• Guía para el manejo del sangrado si se reproduce.
• Eliminación de restos de sangre, lo que facilita la endoscopia.
• Prevención de broncoaspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia.

• Si el aspirado es limpio, se puede retirar la sonda.
• Si el aspirado muestra posos de café y no se va a realizar una endoscopia urgente, se retira la sonda después de los lavados.
• Si el aspirado contiene sangre fresca o posos de café y se va a realizar una endoscopia urgente, se mantiene la sonda con lavados y aspiración continua hasta la intervención.

La gastroscopia urgente es una herramienta clave en el manejo de pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA), ya que permite identificar el origen del sangrado, realizar hemostasia y evaluar el riesgo de recidiva. A continuación, se detallan las indicaciones y contraindicaciones para realizar esta intervención.

a) La endoscopia digestiva alta debe realizarse de forma urgente en las siguientes situaciones

• Sangrado activo, manifestado como hematemesis o aspirado hemático en la sonda nasogástrica (SNG).
• Sospecha de varices gastroesofágicas (VGE), dado el riesgo elevado de hemorragia severa.
• Hemorragia severa, aunque el sangrado se haya autolimitado, ya que el riesgo de recidiva sigue presente.

b) Contraindicaciones para la gastroscopia urgente

Existen ciertas contraindicaciones que deben tenerse en cuenta antes de realizar una gastroscopia urgente:

• Negativa del paciente a someterse al procedimiento.
• Intervenciones quirúrgicas recientes (menos de 15 días).
• Angina inestable o infarto agudo de miocardio (IAM) en el último mes.

c) Requisitos antes de la gastroscopia

Antes de realizar la gastroscopia, es importante seguir estos pasos:

• Proporcionar al endoscopista toda la información clínica y analítica relevante del paciente.
• Obtener el consentimiento informado por escrito del paciente.
• Asegurarse de que la situación hemodinámica del paciente es estable; en casos de coma o insuficiencia respiratoria, se recomienda intubación y realizar la endoscopia en un quirófano.

d) Beneficios de la endoscopia en HDA

La endoscopia ofrece varias ventajas importantes en el manejo de la HDA:

• Identificación del punto de sangrado: Permite localizar el origen de la hemorragia y determinar su causa.
• Realización de hemostasia: Se pueden aplicar técnicas de control del sangrado directamente durante la endoscopia.
• Evaluación del riesgo de recidiva: La clasificación de Forrest es utilizada para predecir la probabilidad de que el sangrado se repita.

Si la endoscopia no es concluyente, existen otros procedimientos que pueden ser utilizados en casos de HDA:

Cuando la endoscopia no logra identificar el origen del sangrado, la arteriografía puede ser útil, especialmente en casos de varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Sin embargo, su eficacia depende de la actividad del sangrado, ya que puede no detectar hemorragias inferiores a 0,5 ml/min.

En casos de hemorragia masiva o cuando no se logra la hemostasia con endoscopia o arteriografía, es necesaria la intervención quirúrgica mediante laparotomía. Si la endoscopia no es posible o no logra identificar la causa del sangrado, no se debe retrasar la cirugía.

El tratamiento médico de emergencia para la hemorragia digestiva alta (HDA) causada por úlcera péptica o lesión aguda de la mucosa gástrica (LAMG) requiere una intervención rápida y efectiva. A continuación, se detallan las pautas clave para un manejo exitoso de estos casos:

El paciente debe mantenerse en reposo absoluto, minimizando cualquier tipo de esfuerzo físico para evitar agravar el cuadro clínico.

Se debe suspender toda ingesta oral, excepto los medicamentos prescritos, para evitar complicaciones adicionales en el tracto digestivo.

Es esencial monitorizar continuamente las constantes vitales, las deposiciones y la diuresis. En casos de inestabilidad hemodinámica o dificultades para recoger la orina, se debe colocar una sonda urinaria.

La SNG en aspiración continua solo debe colocarse si el endoscopista lo considera necesario, especialmente cuando la hemostasia es inestable.

La terapia con fluidos debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente, considerando factores como la edad, la superficie corporal y cualquier enfermedad de base. El volumen de líquidos administrado suele estar entre 2.500 y 3.000 ml.

Para controlar las náuseas y los vómitos, se recomienda administrar Metoclopramida a razón de 1 ampolla (10 mg) por vía intravenosa cada 8 horas.

Se debe utilizar Ranitidina, administrada de la siguiente manera:

• Intravenosa (i.v.): 1 ampolla (50 mg) cada 8 horas.
• Oral: 1 comprimido (150 mg) cada 12 horas, si el paciente tolera la vía oral.

Es crucial que los antiácidos solo se administren después de haber realizado la endoscopia, ya que no deben emplearse en las 6 horas previas al procedimiento, pues pueden interferir en la visibilidad del campo quirúrgico. Se recomienda el uso de Almagato o Magaldrato, 1 sobre cada 4 horas, respetando el descanso nocturno una vez se inicie la tolerancia oral.

El Omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones (IBP), es parte esencial del tratamiento para reducir la producción de ácido gástrico y favorecer la curación de la úlcera. Su administración es clave para estabilizar la mucosa gástrica y prevenir futuros episodios hemorrágicos.

En casos de hipovolemia sin signos externos de sangrado, es importante reconocer los síntomas, como mareo, hipotensión ortostática, palidez, disnea, ángor y síncope. Ante una hemorragia digestiva alta (HDA) grave o masiva, se deben tomar las siguientes medidas:

Es esencial canalizar dos vías venosas periféricas de gran calibre. Si el paciente sufre de cardiopatía, nefropatía o entra en shock, se recomienda canalizar una vía venosa central para monitorizar la presión venosa central (PVC).

Para mantener la estabilidad, se deben administrar cristaloides como suero salino al 0,9%, suero glucosado al 5% o suero glucosalino. En caso de que la TAS sea inferior a 100 o se presente shock, es preferible el uso de coloides artificiales (como poligenina al 3,5% o hidroxietilalmidón al 6%), que proporcionan expansión plasmática con menos volumen y reducen el riesgo de sobrecarga hídrica. Los coloides naturales, como plasma fresco congelado o seroalbúmina, no son recomendados como expansores plasmáticos en HDA.

En situaciones que lo requieran, se debe realizar una transfusión bajo consentimiento informado:

• Urgente: En casos de shock hipovolémico o hipoxia, se puede administrar sangre total isogrupo sin pruebas cruzadas.
• No urgente: En pacientes estables, se realizan pruebas cruzadas antes de transfundir concentrados de hematíes si el hematocrito (Htco.) es inferior al 25%.
• Hematocrito entre 25-30%: Se valora la transfusión considerando otros factores, como la edad o enfermedades subyacentes que aumenten el riesgo (como cardiopatía isquémica o hipoxia cerebral).
• Hematocrito superior al 30%: Generalmente, no se requiere transfusión.

El objetivo es mantener una hemoglobina (Hb) de al menos 10 y un Htco. de 30%, sabiendo que una unidad de hematíes concentrados eleva la Hb en 1 punto y el Htco. en un 3-4%. La transfusión de plasma fresco o plaquetas está indicada únicamente en casos de alteraciones de la coagulación o trombopenia severa.

Mantener al paciente en posición semi-incorporada es crucial para evitar vómitos y posibles aspiraciones.

Se debe colocar una sonda nasogástrica para aspiración si es necesario.

Es fundamental realizar un electrocardiograma (ECG), colocar una sonda vesical y administrar oxígeno. En pacientes con bajo nivel de conciencia, como aquellos con encefalopatía, alcoholismo o en estado avanzado de edad, puede ser necesario proceder a la intubación para prevenir aspiraciones.

La hemorragia digestiva baja (HDB) se refiere al sangrado que se origina distalmente al ángulo de Treitz. Este tipo de sangrado se manifiesta principalmente a través de la evacuación de sangre roja fresca (rectorragia) o heces con sangre (hematoquecia) mediante el orificio anal. En algunos casos, puede presentarse como melenas, indicando un sangrado en el yeyuno, íleon o colon derecho, asociado a un tránsito gastrointestinal más lento. Cuando la pérdida de sangre es inferior a 50 ml, el sangrado puede detectarse únicamente a través de pruebas de sangre oculta en heces.

La etiología de la hemorragia digestiva baja (HDB) varía según la edad del paciente, y sus causas más comunes se ordenan de la siguiente manera:

• Lactantes y niños: Las principales causas incluyen el divertículo de Meckel, pólipos y poliposis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), duplicaciones intestinales e intususcepción.
• Adolescentes y adultos jóvenes: Se destacan el divertículo de Meckel, la EII y los pólipos.
• Adultos menores de 60 años: Las causas más frecuentes son hemorroides, fisuras anales, divertículos, EII, neoplasias y malformaciones arteriovenosas.
• Adultos mayores de 60 años: Predominan los divertículos, angiodisplasias, colitis isquémica, neoplasias colónicas y pólipos.

En más del 80% de los casos, el origen de la HDB se localiza en la región colo-rectal, mientras que el resto de las lesiones suelen encontrarse en el intestino delgado. Es importante destacar que en aproximadamente el 10% de los casos no se logra un diagnóstico preciso, ya que el sangrado tiende a ser intermitente o de bajo volumen, lo que dificulta su identificación.

La hemorragia digestiva baja (HDB) se clasifica en dos categorías principales:

• Aguda: Se caracteriza por una pérdida de sangre que puede ser moderada o masiva, dependiendo del compromiso hemodinámico del paciente. Los síntomas típicos incluyen rectorragia (sangre roja fresca en las heces) y hematoquecia (heces con sangre). Esta forma de HDB puede provocar alteraciones hemodinámicas significativas, requiriendo a veces intervenciones más agresivas.
• Crónica: En este caso, la pérdida de sangre es lenta e intermitente, a menudo iniciando como anemia ferropénica. La manifestación puede ser en forma de sangre oculta en heces, melenas intermitentes (sangre digerida en heces) o rectorragias pequeñas e intermitentes.

La mayoría de las consultas por HDB involucran casos de rectorragia leve o intermitente, que no suelen causar alteraciones hemodinámicas graves y pueden ser manejados conservadoramente. Solo entre el 10% y el 20% de los casos se presentan como HDB masiva, y hasta el 80% de los episodios de hemorragia se resuelven de manera espontánea.

En el manejo de un paciente con hemorragia digestiva baja (HDB) aguda, se deben seguir los siguientes pasos críticos:

La evaluación hemodinámica es esencial y se realiza de manera similar a la hemorragia digestiva alta (HDA). Se debe medir:

• Constantes Vitales: Incluye la frecuencia cardíaca (FC), tensión arterial (TA) y los cambios posturales.
• Aspecto del Paciente: Observar signos como palidez, sudoración y obnubilación.

Una pérdida de 25-35% de la volemia (aproximadamente 1.250-1.750 cc) se considera grave, manifestándose con una TA sistólica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100-120 latidos por minuto y cambios posturales significativos (aumento de al menos 20 lpm en la FC o disminución de al menos 20 mm Hg en la TA sistólica al cambiar a posición ortostática). Las acciones a seguir incluyen:

• Canalización de Vías Periféricas: Insertar dos vías periféricas gruesas; una para la reposición de volumen y otra para transfusiones. En pacientes con cardiopatía, nefropatía o en estado de shock, se debe considerar la colocación de una vía central para ajustar la perfusión según la presión venosa central (PVC).
• Monitorización Constante: Vigilar la TA, FC, frecuencia respiratoria (FR), temperatura (Tª), perfusión periférica y diuresis.
• Reposición de Volemia: Administrar líquidos dependiendo de la respuesta hemodinámica del paciente, utilizando cristaloides, coloides o sangre según sea necesario.
• Extracción de Muestras de Sangre: Para análisis de hemograma, estudios de coagulación, glucosa, iones, urea y pruebas cruzadas.

Para confirmar la hemorragia digestiva baja (HDB) y determinar su origen, se deben realizar los siguientes pasos:

Colocación de Sonda Nasogástrica (SNG): Esta medida es esencial para descartar un posible origen alto del sangrado, dado que entre el 15% y el 25% de los casos de sangrado masivo pueden tener su origen en la hemorragia digestiva alta (HDA).

• Aspirado Gástrica: Se debe aspirar el contenido gástrico y analizar su aspecto. Si el aspirado es claro con bilis, es indicativo de que el origen del sangrado no es alto. Sin embargo, si el aspirado es hemático (sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe proceder a una endoscopia alta para evaluar el tracto gastrointestinal superior.

Exploración y Tacto Rectal: Además de la colocación de la SNG, se debe realizar una exploración física y un tacto rectal para evaluar el origen del sangrado y detectar posibles anormalidades en el recto y el ano.

El estudio diagnóstico de la hemorragia digestiva baja (HDB) debe realizarse siempre después de la estabilización hemodinámica del paciente. Incluye los siguientes pasos:

Anamnesis y Exploración Física:

• Anamnesis Detallada: Se debe obtener una historia clínica exhaustiva para identificar la causa más probable del sangrado. Preguntas clave incluyen:
  • Enfermedades Importantes y Antecedentes Familiares: Investigar antecedentes de cáncer colorrectal o pólipos en la familia.
  • Síntomas Acompañantes: La presencia de dolor abdominal puede sugerir una etiología isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o aneurisma. Una hemorragia indolora puede indicar divertículos, angiodisplasia o hemorroides. Si el sangrado se asocia con diarrea, considerar EII o una causa infecciosa. El dolor anal es más común en hemorroides o fisura anal, mientras que el estreñimiento podría sugerir un proceso neoformativo o hemorroides. Cambios en el ritmo intestinal pueden indicar neoplasia colónica. También se debe preguntar sobre episodios previos de sangrado, su intensidad, duración y la presencia de fiebre.
  • Tratamientos Farmacológicos: Especial atención a antiagregantes, anticoagulantes y AINES.

• Exploración Física:
  • Exploración Abdominal: Evaluar signos de hepatopatía (como telangiectasias y circulación colateral), buscar asimetrías y cicatrices de intervenciones previas. En la palpación, identificar masas abdominales, hepatomegalia o esplenomegalia y posibles signos de peritonismo o ascitis.
  • Inspección Anal: Buscar lesiones perianales, fístulas, fisuras, abscesos, hemorroides externas y posibles procesos prolapsantes a través del canal anal.
  • Tacto Rectal: Evaluar la presencia de sangrado activo o masas en el recto.

En el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en urgencias, se deben realizar las siguientes pruebas complementarias para una evaluación completa:

• Analítica: Esta prueba debe llevarse a cabo de inmediato mientras se realiza la valoración inicial del paciente. Los análisis clave incluyen:
  • Sangre: Hemograma completo.
  • Iones: Electrolitos séricos.
  • Urea y Glucosa: Para evaluar la función renal y el estado metabólico.
  • Estudios de Coagulación: Para detectar posibles trastornos de la coagulación.
  • Pruebas Cruzadas: Para compatibilidad sanguínea en caso de transfusiones.
• Electrocardiograma (ECG): Se realiza para descartar cardiopatía isquémica como posible causa de la hemorragia.
• Radiografía de Tórax y Abdomen:
  • Tórax: Para descartar neumoperitoneo (aire en la cavidad abdominal) que podría indicar perforación.
  • Abdomen: Para identificar posibles obstrucciones intestinales o masas abdominales.
• Otras Pruebas Complementarias:
  • Colonoscopia Urgente: Indicada en casos donde el sangrado no se detiene espontáneamente o presenta recidiva hemorrágica en las primeras 48 horas. Debe realizarse en pacientes hemodinámicamente estables. Permite la terapéutica de lesiones sangrantes (como angiodisplasias o pólipos), evitando en muchos casos la necesidad de una cirugía urgente.
  • Arteriografía Selectiva: Reservada para pacientes con hemorragia masiva donde no se ha podido realizar una colonoscopia (por inestabilidad) o en casos de hemorragia persistente o recurrente tras una colonoscopia no diagnóstica. Puede ser utilizada terapéuticamente, mediante la infusión intraarterial de vasopresina o embolización selectiva del punto de sangrado, especialmente en pacientes con alta inestabilidad o riesgo quirúrgico.
  • Laparotomía Urgente: Indicada para casos de hemorragia masiva persistente o recurrente donde el sangrado no cesa tras colonoscopia o arteriografía. Es crucial la localización exacta prequirúrgica del punto de sangrado para reducir la morbimortalidad.
  • Tomografía Computarizada (TAC) Abdominal + Endoscopia Oral: En pacientes con historia de aneurisma aórtico o cirugía aórtica, esta combinación es el método diagnóstico preferido para detectar una fístula aortoentérica.

El tratamiento de la hemorragia digestiva baja (HDB) varía según la gravedad del sangrado y el impacto en el estado del paciente:

1. Sangrado Leve, Crónico o Intermitente:
   • Sin Repercusión Analítica ni Deterioro Clínico: Cuando el sangrado es leve y no muestra signos de deterioro clínico, ni hallazgos radiológicos que sugieran una causa aguda añadida, no es necesario el ingreso hospitalario. Sin embargo, es fundamental realizar exploraciones complementarias, como una colonoscopia, lo antes posible para identificar y tratar la causa subyacente del sangrado.
2. Casos con Repercusión o Sospecha de Causa Aguda:
   • Ingreso Hospitalario: En situaciones donde el sangrado es más severo, presenta repercusión analítica significativa, o hay indicios de un deterioro clínico o una causa aguda añadida, se debe ingresar al paciente para una evaluación y tratamiento más exhaustivos.

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