La ictericia se caracteriza por una coloración amarillenta de la piel y las mucosas, resultado de niveles elevados de bilirrubina en el organismo. Clínicamente, la ictericia es notable cuando la concentración de bilirrubina supera los 2-2.5 mg/dl, mientras que los niveles normales oscilan entre 0.3 y 1 mg/dl. Es crucial diferenciar la ictericia de otras condiciones que también provocan un tinte amarillento en la piel, como la ingesta de carotenos, la cual no afecta la coloración de la esclerótica (la parte blanca del ojo).

Diariamente, el cuerpo produce entre 250 y 350 mg de bilirrubina, de los cuales el 70-80% se origina de la descomposición de glóbulos rojos viejos y el 20-30% restante proviene de hemoproteínas situadas en el hígado y la médula ósea. La bilirrubina no conjugada o «indirecta» es insoluble en agua y se transporta en el plasma unida a la albúmina. Esta forma de bilirrubina no puede atravesar la membrana glomerular y, por lo tanto, no se excreta en la orina. La hemólisis es la causa principal del aumento de bilirrubina indirecta.

En el hígado, los hepatocitos captan la bilirrubina indirecta y la convierten en bilirrubina conjugada o «directa», gracias a la acción del enzima glucuroniltransferasa. Esta bilirrubina conjugada es soluble en agua y se secreta en la bilis. Al llegar al intestino, las bacterias intestinales transforman la bilirrubina en estercobilinógenos, que son los responsables del color marrón de las heces. Parte de esta sustancia se reabsorbe y se excreta en la orina como urobilinógeno. En casos donde hay un aumento de bilirrubina conjugada, se observa coluria (orina oscura). Además, si hay un defecto en la excreción biliar de bilirrubina, puede ocurrir acolia o hipocolia, que se manifiestan como heces de coloración reducida.

La ictericia se puede clasificar en tres grandes grupos según la causa subyacente. Esta clasificación es fundamental para el diagnóstico y tratamiento adecuados de la afección:

Este grupo incluye condiciones que afectan el procesamiento de la bilirrubina en el organismo. Los trastornos pueden resultar en un aumento de bilirrubina no conjugada (indirecta), debido a una producción excesiva o una incapacidad para su conjugación adecuada en el hígado. Ejemplos incluyen la anemia hemolítica y el síndrome de Gilbert.

Las patologías del hígado son responsables de una significativa fracción de los casos de ictericia. En estas enfermedades, el hígado no puede procesar la bilirrubina correctamente, lo que lleva a una acumulación de bilirrubina conjugada (directa) en la sangre. Entre las enfermedades hepáticas más comunes que causan ictericia se encuentran la hepatitis viral, la cirrosis y el hígado graso.

La colestasis ocurre cuando hay una obstrucción en el flujo de la bilis desde el hígado hacia el intestino. Esta obstrucción puede ser intrahepática o extrahepática y resulta en una acumulación de bilirrubina conjugada en la sangre, que se manifiesta como ictericia. Causas comunes de colestasis incluyen los cálculos biliares, los tumores y ciertas enfermedades autoinmunes.

La hiperbilirrubinemia indirecta, que representa más del 85% de la bilirrubina total en el organismo, puede ser causada por tres mecanismos principales:

Este aumento puede deberse a varios factores, incluyendo:

• Hemólisis: Descomposición acelerada de glóbulos rojos.
• Eritropoyesis Ineficaz: Producción inadecuada de glóbulos rojos en la médula ósea.
• Reabsorción de Hematomas: Liberación de bilirrubina tras la descomposición de hematomas.
• Transfusiones de Sangre: Que pueden provocar una sobrecarga de bilirrubina.

Algunas sustancias, como los fármacos (por ejemplo, la rifampicina), pueden interferir con la captación de bilirrubina por parte de los hepatocitos.

Esta alteración se manifiesta en trastornos como el Síndrome de Gilbert y el Síndrome de Crigler-Najjar:

• Síndrome de Gilbert: Un trastorno benigno que afecta al 3-5% de la población, caracterizado por una disminución en la actividad del enzima glucuroniltransferasa. La bilirrubina sérica puede aumentar hasta 2 o 3 veces durante el ayuno o la deshidratación, alcanzando niveles de 2-5 mg/dl. Las pruebas de función hepática y la histología hepática son normales, y el manejo se centra en tranquilizar al paciente.
• Síndrome de Crigler-Najjar: Un trastorno más severo que también involucra una deficiencia en la conjugación de bilirrubina.

Esta condición se presenta en dos trastornos hereditarios benignos:

• Síndrome de Dubín-Johnson.
• Síndrome de Rotor.

Las enfermedades hepáticas a menudo se presentan con un aumento tanto de la bilirrubina directa como de la indirecta, resultando en una hiperbilirrubinemia mixta. Este incremento se debe a la alteración simultánea de varios procesos metabólicos de la bilirrubina en el hígado. Además de la elevación de bilirrubina, estas enfermedades suelen provocar cambios en otras pruebas hepáticas, como un aumento en las transaminasas.

1. Hepatitis Viral Aguda: La ictericia en la hepatitis viral aguda a menudo se manifiesta después de un cuadro prodrómico que incluye síntomas como malestar general, dolor abdominal y mialgias.
2. Hepatitis Tóxica: Esta forma de hepatitis puede ser inducida por fármacos, tales como isoniazida, metildopa y fenitoína, o por toxinas, como la amanitina de la Amanita phalloides. La intoxicación por este hongo puede causar necrosis hepatocelular e ictericia varios días después de la exposición y puede evolucionar rápidamente a una forma fulminante.
3. Hepatitis Alcohólica: Es crucial sospechar de hepatitis alcohólica en pacientes ictéricos con antecedentes de consumo excesivo de alcohol, especialmente si presentan fiebre, hepatomegalia y un cociente GOT/GPT mayor a 2.
4. Enfermedad de Wilson: Esta condición, resultado de un trastorno en el metabolismo del cobre, puede debutar de manera aguda. Debe considerarse en pacientes menores de 40 años que presentan alteraciones en las enzimas hepáticas y trastornos mentales.

• Hepatitis Viral Crónica.
• Cirrosis Hepática de diversas etiologías, como vírica, alcohólica, autoinmune, hemocromatosis y déficit de alfa-1 antitripsina.

La colestasis es un síndrome clínico y bioquímico que ocurre cuando se altera el flujo de bilis desde el hígado hacia el intestino. A diferencia de la ictericia obstructiva, el término «colestasis» es preferido porque a menudo no hay una obstrucción mecánica de la vía biliar. La colestasis se manifiesta clínicamente con coluria (orina oscura), acolia (heces de color pálido) o hipocolia, y prurito generalizado.

En los casos de colestasis crónica, se pueden observar alteraciones adicionales como pigmentación cutánea, excoriaciones debido al prurito, diátesis hemorrágica (tendencia a sangrar), dolor óseo y depósitos lipídicos cutáneos, como xantelasmas y xantomas.

Desde el punto de vista analítico, la hiperbilirrubinemia característica de la colestasis se debe a un aumento de la bilirrubina directa. También se observa una elevación desproporcionada de los enzimas de colestasis (como fosfatasa alcalina y GGT) en comparación con las transaminasas. Un dato adicional que puede sugerir colestasis, aunque no es definitivo, es la corrección de un tiempo de protrombina alterado tras la administración de vitamina K parenteral.

Es crucial distinguir entre colestasis intrahepática y colestasis extrahepática:

• Colestasis Intrahepática: A menudo asociada con hepatitis aguda, colestasis inducida por medicamentos (como clorpromazina, amoxicilina-clavulánico, estrógenos, clorpropamida y alopurinol) y enfermedad hepática alcohólica. Otras causas menos comunes incluyen la colestasis del embarazo, metástasis hepáticas y cirrosis biliar primaria (CBP), que afecta más a mujeres y se diagnostica mediante estudios serológicos (la presencia de anticuerpos antimitocondriales es prácticamente diagnóstica). La biopsia hepática puede confirmar la CBP y proporcionar información pronóstica.
• Colestasis Extrahepática (Ictericia Obstructiva): Las causas más frecuentes incluyen coledocolitiasis (cálculos en el conducto colédoco) y cáncer de páncreas. Otras causas menos frecuentes son colangiocarcinoma, pancreatitis crónica, pseudoquistes pancreáticos y colangitis esclerosante.

• Una historia clínica detallada es fundamental para orientar el diagnóstico. Pregunte sobre:
  • Coluria, hipocolia o acolia.
  • Síntomas prodrómicos de hepatitis, como astenia, anorexia y mialgias.
  • Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y escalofríos, que sugieren colangitis y apuntan a una ictericia obstructiva.
  • Consumo de alcohol y exposición a fármacos o sustancias hepatotóxicas.
  • Síntomas constitucionales, que podrían indicar un proceso neoplásico.
• En la exploración física, busque:
  • Estigmas de hepatopatía crónica, como eritema palmar, arañas vasculares, hipertrofia parotídea, retracción palmar y ginecomastia. Además, hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis que sugieren ictericia hepatocelular.
  • Dolor a la palpación abdominal o una vesícula palpable, que podrían indicar obstrucción extrahepática.

Análisis de Laboratorio:

• En Urgencias, se deben solicitar las siguientes pruebas:
  • Hemograma completo.
  • Pruebas bioquímicas: bilirrubina total y fracciones, GOT, GPT, fosfatasa alcalina y amilasa.
  • Estudio de coagulación.
  • Análisis de orina.
  • Radiografía de abdomen.
  • Ecografía abdominal.

Un diagnóstico preciso de la colestasis y su causa subyacente es esencial para un tratamiento efectivo y una adecuada gestión del paciente.

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