La ascitis se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal, que puede llevar a diversas complicaciones y síntomas en los pacientes afectados. Esta condición puede ser provocada por una variedad de factores subyacentes. Entre las causas más comunes de ascitis se encuentran las enfermedades hepáticas, con la cirrosis hepática representando el 80-85% de los casos.

Además de las hepatopatías, otras etiologías frecuentes incluyen enfermedades que impactan directamente en el peritoneo, como la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Asimismo, las cardiopatías, pancreatopatías y nefropatías también pueden contribuir al desarrollo de ascitis. Identificar la causa subyacente es crucial para el tratamiento adecuado y la gestión efectiva de esta condición.

La ascitis en sus etapas iniciales, cuando el volumen de líquido es menor a 2 litros, suele ser asintomática. Sin embargo, a medida que la cantidad de líquido aumenta en la cavidad peritoneal, el paciente puede notar una expansión en el perímetro abdominal.

Cuando la ascitis alcanza un estado de tensión, puede presentar síntomas adicionales como saciedad temprana, pirosis, anorexia, náuseas, disnea, ortopnea y taquipnea. Estos síntomas pueden indicar la presencia de complicaciones asociadas.

• Factores de riesgo para enfermedades hepáticas: Es importante indagar sobre el consumo de alcohol, el uso de drogas, transfusiones previas, antecedentes familiares o personales de hepatopatías, así como la presencia de cáncer, insuficiencia cardiaca, tuberculosis o enfermedades renales.
• Dolor abdominal: El dolor puede sugerir la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o peritonitis, ya sea bacteriana espontánea, tuberculosa o secundaria.
• Fiebre: La presencia de fiebre puede ser indicativa de una peritonitis, ya sea bacteriana espontánea, tuberculosa o secundaria.
• Disnea: La dificultad para respirar puede ser causada por un derrame pleural concomitante, insuficiencia cardiaca o elevación del diafragma debido a la ascitis a tensión.
• Síndrome constitucional: Los síntomas generales, como pérdida de peso y malestar, son comunes en la carcinomatosis peritoneal o en la peritonitis tuberculosa.

• En casos de hepatopatía alcohólica, la ascitis puede presentarse de manera intermitente durante un período prolongado, con episodios asintomáticos coincidiendo con las fases de abstinencia.
• En las hepatopatías de otras etiologías, la ascitis generalmente sigue un curso progresivo.
• Una ascitis dolorosa de desarrollo rápido podría ser indicativa de peritonitis bacteriana espontánea, hepatoma, hepatitis alcohólica o, especialmente, ascitis neoplásica.

La exploración física es fundamental para el diagnóstico clínico de la ascitis, aunque es crucial distinguirla de otras causas de aumento del perímetro abdominal, como obstrucción intestinal, embarazo, masas o organomegalias gigantes.

• Edemas en extremidades inferiores: La presencia de edemas en las piernas es común en pacientes con ascitis y puede aparecer antes que la ascitis misma.
• Hernia umbilical, edema escrotal o derrame pleural: Estos signos pueden sugerir la presencia de ascitis.

Durante una evaluación física exhaustiva, los siguientes hallazgos pueden ayudar a determinar la causa subyacente de la ascitis:

• Semiología de hepatopatía crónica: Erupciones cutáneas como eritema palmar, arañas vasculares, ginecomastia y distribución feminoide del vello pubiano.
• Signos de etilismo crónico: Hipertrofia parotídea, telangiectasias o enfermedad de Dupuytren.
• Semiología peritonítica y estado séptico: Indicativos de peritonitis, ya sea bacteriana espontánea, tuberculosa o secundaria.
• Signos de insuficiencia cardiaca: Evaluar si la ascitis está asociada a insuficiencia cardiaca.
• Indicios de neoplasia subyacente: La presencia de adenopatías supraclaviculares o periumbilicales puede sugerir una neoplasia.
• Signos de mixedema: Bocio, bradipsiquia o macroglosia pueden ser indicativos de problemas tiroideos.

• Inspección: La inspección del abdomen puede revelar desde un ligero aumento del perímetro abdominal hasta un abdomen tenso con piel estirada, flancos abultados y ombligo evertido. En casos de hipertensión portal, se puede observar circulación colateral.
• Percusión: La matidez desplazable es un signo de líquido peritoneal, detectable cuando hay al menos 1 litro de líquido. Se obtiene matidez en los flancos e hipogastrio con el paciente en decúbito supino, y un sonido timpánico en el centro. Al cambiar al decúbito lateral, la matidez se acumula en el flanco inferior, mientras que el flanco superior se vuelve timpánico.
• Oleada Ascítica: Para detectar grandes volúmenes de líquido (aproximadamente 10 litros), se utiliza la prueba de oleada ascítica, que consiste en percusión en un flanco mientras se palpa la sensación característica de movimiento de líquido en el otro flanco.
• Palpación: En casos de ascitis extensa, el signo del témpano puede ser útil para detectar visceromegalias. Este signo se evalúa comprimiendo bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho. Si hay hepatomegalia, se percibe una sensación de choque en los dedos.

Cuando un paciente con ascitis llega a urgencias, es esencial realizar una serie de pruebas complementarias para establecer un diagnóstico preciso y orientar el tratamiento adecuado. Las pruebas solicitadas incluyen:

• Bioquímica sérica: Incluye la medición de glucosa, iones, urea y creatinina para evaluar la función renal y detectar posibles alteraciones metabólicas.
• Sistemático de sangre y estudio de coagulación: Para evaluar posibles trastornos hematológicos y la capacidad de coagulación.
• Sistemático de orina: Incluye la medición de iones en orina, crucial para evaluar el equilibrio hidroelectrolítico.
• Radiografía de tórax y abdomen simple: Ayuda a identificar complicaciones asociadas y a evaluar la extensión de la ascitis.

• Radiografía de Tórax: Puede revelar elevación diafragmática bilateral en casos de ascitis severa o derrame pleural. También proporciona información sobre posibles causas como tuberculosis, insuficiencia cardiaca o tumores.
• Radiografía de Abdomen: Con líquido acumulado, se puede observar una zona de densidad homogénea en la pelvis menor. En ascitis más avanzada, se evidenciará un borramiento del ángulo inferolateral del hígado y de la línea del psoas, además de un patrón de “vidrio deslustrado” con asas intestinales centralizadas.
• Ecografía Abdominal: Es útil para detectar pequeñas cantidades de líquido intraperitoneal cuando la exploración física es incierta. También ayuda a determinar el origen de la ascitis y a localizar un punto seguro para la paracentesis en pacientes obesos o con antecedentes quirúrgicos.

• Bioquímica:
  • Urea, creatinina e iones: Evalúan la función renal y detectan alteraciones hidroelectrolíticas.
  • Albúmina sérica: Se solicita si se realiza una paracentesis diagnóstica para calcular el gradiente sero-ascítico de albúmina, útil para determinar la etiología de la ascitis.
  • Iones en orina: La natriuresis es importante para valorar la eficacia y adherencia al tratamiento.
  • Gasometría arterial basal: Se realiza si el paciente presenta disnea, hipotensión o derrame pleural.
• Hematología:
  • Sistemático de sangre: Puede mostrar anemia, trombocitopenia y leucopenia asociadas a cirrosis hepática y hiperesplenismo. La leucocitosis puede sugerir una infección, incluyendo peritonitis bacteriana espontánea o secundaria.
  • Estudio de coagulación: Puede evidenciar trastornos relacionados con la cirrosis hepática.
• Paracentesis Diagnóstica:
  • Indicada en los siguientes casos:
    • Ascitis diagnosticada por primera vez.
    • Cada nuevo ingreso hospitalario.
    • Hemorragia gastrointestinal, debido al riesgo de infección.

• Restricción de sodio
  • Dieta baja en sodio: La ingesta de sodio debe limitarse generalmente a menos de 2 gramos por día. Esto es clave para evitar la retención de líquidos.
• Diuréticos
  • Espironolactona: Es el tratamiento de primera línea. Dosis inicial de 100 mg al día, aumentando progresivamente según la respuesta clínica.
  • Furosemida: Se añade si la espironolactona sola no es suficiente. Dosis inicial de 40 mg/día.
  • Es importante monitorear los niveles de electrolitos y la función renal durante el tratamiento diurético.
• Paracentesis
  • Indicada en ascitis refractaria (que no responde al tratamiento con diuréticos) o en ascitis a tensión (gran cantidad de líquido que provoca disconfort respiratorio o abdominal).
  • Se recomienda la administración de albúmina intravenosa para prevenir la hipotensión post-paracentesis, especialmente si se drenan más de 5 litros de líquido.
• Tratamiento de la causa subyacente
  • Cirrosis hepática: El manejo de la cirrosis (como evitar el consumo de alcohol, uso de medicamentos hepatoprotectores) es crucial. En algunos casos, puede estar indicada la derivación para un posible trasplante hepático.
  • Insuficiencia cardíaca: Optimización del tratamiento cardíaco con el manejo de la insuficiencia, mediante diuréticos, inhibidores de la ECA o ARNI, betabloqueantes y control de la sobrecarga de líquidos.
  • Síndrome nefrótico: Manejo con inmunosupresores, anticoagulación y control de la proteinuria.
• Derivación peritoneovenosa (Shunt de LeVeen o Denver)
  • En pacientes con ascitis refractaria que no responden a otros tratamientos, se puede considerar la colocación de un shunt para derivar el líquido desde el abdomen hacia la circulación sistémica
• Antibióticos profilácticos
  • Pacientes con ascitis y riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea pueden beneficiarse de la profilaxis antibiótica con norfloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol.

1. Eulufi, FC y Véliz, MM (2014). Manual de patología quirúrgica.
2. (Pathologist), A. S., Lowe, J. S., ) I. S. (md, & Damjanov, I. (2011). Patología clínica.
3. Swartz, MH (2010).Tratado de semiología. Anamnesis y exploración + DVD-ROM (con Student Consult) . Elsevier España.
4. DeGowin, EL (1994). Degowin y Degowin’s Diagnostic Examination (6a ed.). McGraw-Hill Professional.
5. Douglas, G. (2014). Macleod: exploración clínica.