Las náuseas y los vómitos son síntomas frecuentes que, aunque pueden presentarse por separado, a menudo están interrelacionados y comparten rutas neurológicas comunes. Estos síntomas pueden ser provocados por una variedad de condiciones médicas, lo que hace crucial determinar su etiología para identificar posibles causas graves. Un diagnóstico rápido y preciso permite tomar medidas inmediatas, mejorando así la atención del paciente y previniendo complicaciones.

El vómito es la expulsión involuntaria, forzada y violenta del contenido del tracto gastrointestinal a través de la boca. Este mecanismo de defensa del cuerpo se activa en respuesta a una variedad de estímulos, que van desde situaciones comunes como una simple indigestión o errores en la dieta, hasta condiciones graves como una obstrucción intestinal o un infarto agudo de miocardio. Identificar correctamente la causa del vómito es esencial para abordar el tratamiento adecuado y evitar complicaciones graves.

El proceso del vómito se divide en tres fases bien definidas:

1. Náusea: En esta primera fase, el paciente experimenta una sensación desagradable que indica el inminente vaciado del contenido gástrico. Durante este período, es común que presente síntomas como sialorrea (exceso de saliva), sudoración y mareos.
2. Esfuerzo para vomitar (arcada): Se producen contracciones espasmódicas y movimientos respiratorios incompletos contra una glotis cerrada, conocidos como arcadas, que preparan el cuerpo para la expulsión del contenido estomacal.
3. Vómito: En esta fase final, el diafragma desciende y la musculatura abdominal se contrae, aumentando la presión en el estómago. Como resultado, el contenido gástrico es empujado hacia el esófago y, finalmente, hacia la boca para ser expulsado.

Este proceso en tres etapas es una respuesta fisiológica que permite la eliminación de sustancias potencialmente dañinas del cuerpo.

El abordaje diagnóstico del paciente con enfermedades abdominales requiere una evaluación clínica exhaustiva, que debe ser metódica y orientada a identificar patrones clínicos sugestivos de enfermedad subyacentes. La evaluación se compone principalmente de dos pilares: una anamnesis detallada y un examen físico completo. Ambas son herramientas esenciales que permiten al médico no solo reconocer las señales iniciales de alerta, sino también formular un diagnóstico diferencial amplio y eficaz.

Existen múltiples causas detrás de las náuseas y vómitos, siendo los fármacos una de las más frecuentes. Estos pueden inducir estos síntomas ya sea por la estimulación directa del centro del vómito en el cerebro o al generar irritación en la mucosa gastrointestinal.

Además, casi todas las enfermedades orgánicas y funcionales del aparato digestivo pueden provocar náuseas y vómitos. No obstante, estos síntomas no se limitan al sistema digestivo, ya que también pueden originarse en una amplia variedad de afecciones que afectan a otros sistemas del cuerpo, lo que resalta la necesidad de una evaluación clínica completa para identificar la causa subyacente.

Los vómitos pueden ser causados por una amplia variedad de condiciones médicas que afectan diferentes sistemas del cuerpo:

• Síndrome vertiginoso
• Traumatismos
• Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
• Tumores cerebrales
• Migraña
• Meningitis

• Infarto agudo de miocardio (IAM)
• Hipertensión arterial (HTA)
• Insuficiencia cardíaca

• Hepatitis aguda
• Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis
• Obstrucción de vísceras huecas
• Estenosis pilórica (péptica o neoplásica)
• Obstrucción intestinal (hernia, vólvulos, tumores)
• Irritación o inflamación visceral (úlcera péptica, gastritis)
• Oclusión vascular mesentérica

• Hipo/hipertiroidismo
• Cetoacidosis diabética
• Alteraciones iónicas
• Insuficiencia suprarrenal

• Cólico nefrítico
• Insuficiencia renal
• Pielonefritis

• Ansiedad
• Depresión
• Anorexia nerviosa
• Bulimia
• Vómitos psicógenos

• Gastroenteritis aguda (GEA) viral, bacteriana o parasitaria
• Hepatitis viral
• Otitis media, sinusitis
• Septicemia

• Embarazo
• Anestesia general
• Radioterapia
• Reacción vaso-vagal

Esta amplia gama de causas subraya la importancia de un diagnóstico adecuado para identificar el origen del vómito y tratarlo correctamente.

En el manejo inicial, la prioridad es evaluar de manera rápida y eficaz el estado general del paciente, realizando una anamnesis detallada que permita identificar si el vómito es indicativo de una patología grave que requiera atención inmediata. Es fundamental formular las siguientes preguntas clave:

• ¿El vómito podría ser un síntoma de una emergencia médica? Es esencial descartar condiciones graves como obstrucción intestinal, infarto agudo de miocardio o meningitis, que requieren intervención urgente.
• ¿Qué pruebas diagnósticas se deben solicitar? Las pruebas varían según la sospecha clínica, pero pueden incluir análisis de sangre, ecografías, TAC o radiografías para identificar la causa subyacente.
• ¿Cuál es el tratamiento más adecuado? El tratamiento depende de la etiología, pero puede incluir la administración de antieméticos, rehidratación, manejo del dolor y, en algunos casos, intervención quirúrgica o ingreso hospitalario.

Una evaluación exhaustiva inicial permite una intervención oportuna, mejorando el pronóstico del paciente y previniendo complicaciones.

El análisis detallado de las características del vómito puede ofrecer indicios importantes sobre su causa subyacente. A continuación, se describen algunos aspectos clave para ayudar en el diagnóstico:

• Vómito agrio o penetrante: Puede indicar la presencia de una úlcera gastroduodenal.
• Vómito fecaloideo: Suele ser indicativo de una obstrucción intestinal.

• Sangre (posos de café o sangre roja): Señala una hemorragia digestiva, lo que requiere atención urgente.
• Bilis (vómitos amargos y matutinos): Asociado con secuelas de cirugía gástrica o una obstrucción alta del intestino delgado.
• Alimentos no digeridos: Puede deberse a causas psicógenas, acalasia, divertículo esofágico, estenosis pilórica o tumor esofágico.
• Heces en el vómito: Suele estar relacionado con una oclusión intestinal o un íleo paralítico.

• Vómito matutino: (antes del desayuno, generalmente sin dolor abdominal) Común en casos de embarazo, alcoholismo, uremia, o en pacientes postgastrectomía.
• Vómito postprandial precoz: (justo después de la comida) Puede tener una causa psicógena o estar asociado a un úlcus yuxtapilórico.
• Vómito postprandial tardío: (3 a 8 horas después de la comida con vaciamiento gástrico retardado) Relacionado con situaciones postoperatorias, tumores abdominales o diabetes mellitus.

En el manejo de náuseas y vómitos en un entorno de urgencias, es crucial evaluar el estado general del paciente y monitorizar sus constantes vitales, ya que estos síntomas pueden estar relacionados tanto con enfermedades menores como con emergencias médicas graves.

Es fundamental realizar una exploración general de los diferentes sistemas del cuerpo, prestando especial atención al sistema neurológico. La presencia de signos como rigidez de nuca o signos meníngeos puede ser clave para el diagnóstico de afecciones graves como la meningitis.

• Análisis bioquímico: Incluye mediciones de glucosa, urea, iones, amilasa, creatinina y calcio, para descartar alteraciones como hipo/hiperparatiroidismo. También se debe evaluar la CPK para detectar posibles cardiopatías isquémicas.
• Hemograma y estudio de coagulación: Dependiendo de la sospecha clínica, estas pruebas ayudarán a identificar posibles infecciones o problemas de coagulación.
• Análisis de orina: Permite identificar infecciones o alteraciones renales que puedan estar contribuyendo a los síntomas.
• Radiografía de tórax y abdomen: Indicada si hay sospecha de obstrucción intestinal o patologías respiratorias. Además, se debe realizar un ECG si se sospecha de afecciones cardíacas.
• Gasometría venosa: Es fundamental en casos de vómitos repetidos o incapacitantes, ya que ayuda a detectar alteraciones en el equilibrio ácido-base.
• Prueba de embarazo: En mujeres en edad fértil, es necesario descartar el embarazo como causa subyacente.

Los vómitos prolongados o cuantiosos, sin importar su etiología, pueden derivar en complicaciones graves como alcalosis hipoclorémica e hipopotasemia, que conducen a deshidratación y desnutrición. Además, es fundamental estar alerta a otras posibles complicaciones:

• Síndrome de Boerhaave (rotura espontánea del esófago): Se caracteriza por un dolor brusco en la zona retroesternal o epigástrica, acompañado de sudoración, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirúrgica que requiere intervención inmediata.
• Síndrome de Mallory-Weiss: Es una laceración de la mucosa esófagocardial que provoca hematemesis. Esta complicación es más común en pacientes con antecedentes de alcoholismo, y el diagnóstico y tratamiento requieren una endoscopia de urgencia.
• Broncoaspiración: Este riesgo es mayor en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de conciencia. Se debe sospechar broncoaspiración si el paciente presenta disnea súbita, condensación pulmonar o fiebre. El manejo rápido es crucial para evitar complicaciones respiratorias graves.

El tratamiento eficaz de las náuseas y vómitos depende principalmente de corregir la causa subyacente, por lo que es esencial seguir una pauta de actuación inicial. En casos donde la causa no sea urgente, se puede programar un estudio más detallado en consultas externas.

1. Evaluar la gravedad de los síntomas y determinar si existe una emergencia médica.
2. Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos con fluidos intravenosos en caso de deshidratación severa.
3. Administrar antieméticos para controlar los vómitos mientras se investiga la causa.

• Sospecha de una causa grave que requiera evaluación especializada.
• Casos quirúrgicos, como obstrucción intestinal o apendicitis.
• Desnutrición y deshidratación significativas.
• Presencia de complicaciones como el síndrome de Boerhaave o broncoaspiración.

Vómitos en el Embarazo: Aproximadamente entre el 25% y 50% de las embarazadas experimentan vómitos, generalmente matutinos, aunque pueden ocurrir en cualquier momento del día. La hiperemesis gravídica, que afecta al 1% de los embarazos, se caracteriza por vómitos incoercibles que provocan alteraciones nutricionales y desequilibrios hidroelectrolíticos. En estos casos, los tratamientos no teratógenos como Doxilamina + Vitamina B6 han demostrado ser eficaces. En casos graves, es necesario el ingreso hospitalario para corregir los trastornos electrolíticos.

Un enfoque temprano y adecuado en el tratamiento de las náuseas y vómitos puede prevenir complicaciones y mejorar el bienestar del paciente, especialmente en situaciones críticas o especiales como el embarazo.

La diarrea se caracteriza por un aumento significativo en el volumen de las deposiciones, superando los 250 gramos por día, o un incremento en su contenido acuoso, que excede el 70%. También se define como diarrea el aumento en la frecuencia de las deposiciones, es decir, más de tres veces al día o dos veces si se presenta junto con otros síntomas intestinales.

Diarrea aguda se refiere a aquel episodio de diarrea que dura menos de dos semanas. Cuando los síntomas persisten más allá de este período, se clasifica como diarrea persistente. Si la diarrea se extiende por un mes o más, se considera diarrea crónica.

Un caso particular de diarrea aguda es la gastroenteritis aguda, un trastorno que se manifiesta con síntomas diarreicos de menos de dos semanas de duración, y que puede incluir vómitos y dolor abdominal. La gastroenteritis aguda suele ser causada por infecciones bacterianas, virales o por las toxinas de estos patógenos.

La diarrea aguda puede ser causada por una variedad de factores. A continuación, se detallan las principales causas y clasificaciones:

• Bacterias:
  • Mecanismo Enteroinvasor: Patógenos como Salmonella sp., Shigella sp., y Yersinia sp. invaden el revestimiento intestinal, causando diarrea.
  • Mecanismo Enterotoxigénico: Bacterias como Vibrio cholerae, Clostridium perfringens, y Clostridium difficile producen toxinas que afectan el intestino.
  • Toxinas Preformadas: Staphylococcus aureus y Bacillus cereus secretan toxinas que provocan diarrea rápidamente después de la ingestión.
• Virus:
  • Rotavirus, Agente Norwalk y Adenovirus son comunes causantes de diarrea viral, especialmente en niños.
• Protozoos:
  • Parásitos como Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica, y Balantidium coli pueden causar diarrea persistente.

• Medicamentos: El uso de alcohol, analgésicos, antiácidos, antibióticos, antihipertensivos, digital, diuréticos, laxantes, tiroxina y sales de potasio pueden inducir diarrea como efecto secundario.

• Metales Pesados: La exposición a arsénico (As), plomo (Pb), venenos y ciertos aditivos alimentarios puede causar diarrea aguda.

• Expresión Aguda de Enfermedades Crónicas: Condiciones como la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de malabsorción pueden manifestarse como diarrea aguda.
• Endocrinometabólicas: Trastornos como la uremia, acidosis metabólica, diabetes y hipertiroidismo pueden desencadenar episodios diarreicos.

• Intervenciones Quirúrgicas: Procedimientos como vagotomía-piloroplastia, gastroyeyunostomía, y el síndrome del intestino corto pueden resultar en diarrea aguda.

• Impactación Fecal y Otras Condiciones: La impactación fecal (pseudodiarrea), diverticulitis y abdomen agudo en sus fases iniciales también pueden causar diarrea.

• Diarrea Leve: No presenta fiebre, moco, sangre o pus en las heces, ni signos de deshidratación. Generalmente no afecta la vida cotidiana del paciente.
• Diarrea Moderada: Se manifiesta con alteraciones iónicas leves, vómitos frecuentes, dolor abdominal intenso y limita la actividad del paciente, o ocurre en grupos de riesgo.
• Diarrea Grave: Incluye síntomas como fiebre (>38 °C), signos de deshidratación (ortostatismo, sed, oliguria, hipotensión, taquicardia, hemoconcentración, insuficiencia renal), la presencia de sangre, moco o pus en las heces, o diarrea moderada en pacientes específicos.
• Diarrea Muy Grave: Se caracteriza por estados de shock, insuficiencia renal establecida o diarrea grave en pacientes especiales, como ancianos, inmunodeprimidos o aquellos con enfermedades crónicas significativas.

El diagnóstico preciso de la diarrea aguda requiere una anamnesis detallada y una exploración física exhaustiva. Estos pasos son esenciales para identificar la posible causa del proceso diarreico, evaluar la gravedad del paciente y determinar la necesidad de pruebas complementarias.

Una anamnesis completa debe abordar los siguientes aspectos:

• Número y Frecuencia de las Deposiciones: Preguntar cuántas veces al día el paciente tiene diarrea.
• Hábito Intestinal Previo: Conocer el patrón habitual de deposiciones del paciente.
• Características de las Heces: Observar la presencia de sangre, moco o pus.
• Duración del Proceso: Determinar cuánto tiempo ha durado la diarrea.
• Síntomas Acompañantes: Investigar si hay sensación de sed, ortostatismo, vómitos, dolor abdominal, oliguria, o síntomas neurológicos (puede sugerir botulismo o intoxicación por moluscos bivalvos contaminados).
• Presencia de Fiebre: Evaluar si hay fiebre asociada.
• Contacto con Otros Afectados: Preguntar si hay personas cercanas con síntomas similares, lo que podría indicar una toxiinfección alimentaria.
• Ingesta de Alimentos: Consultar sobre la ingesta reciente de carne o pescado crudo, mariscos, conservas en mal estado, o productos como huevos y derivados.
• Tratamiento Previo con Antibióticos: Identificar si el paciente ha sido tratado con antibióticos, ya que esto puede estar relacionado con colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile.
• Viajes Recientes: Preguntar sobre viajes a países con riesgo de diarrea del viajero, como infecciones por E. coli enteropatógenos, Vibrio cholerae, amebas, y Giardia.
• Asistencia a Centros de Día o Instituciones: Considerar la exposición a patógenos como Shigella sp. y Giardia.
• Prácticas Sexuales: En pacientes homosexuales, considerar patógenos como Shigella, Salmonella, herpes, sífilis, y Chlamydia.
• Diarrea Nocturna: La diarrea que predomina durante la noche puede sugerir una causa orgánica.

En caso de toxiinfección alimentaria, el tiempo transcurrido desde la ingesta del alimento hasta la aparición de los síntomas puede ayudar a identificar el patógeno:

• Menos de 6 Horas: Posible Staphylococcus aureus o Bacillus cereus.
• Entre 8-14 Horas: Clostridium perfringens o Staphylococcus epidermidis.
• Más de 14 Horas y Asociado a Vómitos: Posible infección viral.
• Síntomas de Infección por Shigella o Salmonella: Evaluar según síntomas y fiebre.
• Sangre en Heces sin Fiebre: Posible E. coli enterohemorrágico.

En pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados, considerar causas adicionales como isquemia u obstrucción intestinal, uso de laxantes, fármacos, o fecaloma.

Una exploración física completa es crucial, centrando especial atención en:

• Signos de Deshidratación: Evaluar sequedad de mucosas, signo del pliegue cutáneo, y tono ocular.
• Nivel de Conciencia y Estabilidad Hemodinámica: Observar ortostatismo (disminución de la presión arterial al ponerse de pie) y taquicardia. Estos signos son más fiables que la sequedad de mucosas o el signo del pliegue.
• Exploración Abdominal y Tacto Rectal: Buscar dolor abdominal difuso sin signos de irritación peritoneal y cambios en los ruidos abdominales. En casos de dolor abdominal severo, realizar una valoración exhaustiva a intervalos de 3, 6, 12 y 24 horas.

• Pacientes con Diarrea Leve: Generalmente, la anamnesis y la exploración física son suficientes para el tratamiento ambulatorio.
• Pacientes con Diarrea Moderada a Severa:
  • Hemograma y Fórmula Leucocitaria: Puede mostrar aumento del hematocrito por hemoconcentración y leucocitosis.
  • Electrolitos, Urea, Glucosa y Creatinina: Evaluar niveles para detectar deshidratación e imbalances.
  • Gasometría Venosa: Realizar si hay un número elevado de deposiciones o vómitos, para identificar posibles alteraciones del pH plasmático (acidosis metabólica por pérdida de electrolitos y bicarbonato).
• En un Segundo Escalón de Pruebas Complementarias:
  • Gasometría Arterial: En casos de shock.
  • Coprocultivos: En pacientes con diarrea severa, heces sanguinolentas, fiebre >38.5°C, diarrea persistente, cuadro disenteriforme, pacientes inmunocomprometidos, o signos de deshidratación.
  • Detección de Toxina de Clostridium difficile: Tras el uso de antibióticos.
  • Hemocultivos: Para pacientes que serán ingresados (dos muestras de cada brazo).
  • Muestra de Heces para Cólera: Si se sospecha cólera.
  • Radiografía Simple de Abdomen: Realizar en casos de duda diagnóstica entre gastroenteritis y otros procesos. No se recomienda la radiografía de abdomen en pie.

El tratamiento de la diarrea aguda varía según la gravedad del cuadro clínico. La mayoría de los casos, ya sean infecciosos o no, se resuelven espontáneamente sin necesidad de tratamiento específico. A continuación, se detalla el enfoque terapéutico según la gravedad de la diarrea:

El manejo de las diarreas leves se puede realizar en el domicilio con las siguientes recomendaciones:

• Dieta y Rehidratación Oral: Se debe seguir una dieta pobre en residuos, sin lactosa, rica en hidratos de carbono, y asegurar un alto aporte de líquidos por vía oral (2 a 3 litros al día). La solución recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) debe contener por litro de agua:
  • 3.5 g de cloruro sódico
  • 2.9 g de citrato trisódico o 2.5 g de bicarbonato sódico
  • 1.5 g de cloruro potásico
  • 20 g de glucosa o 40 g de sacarosa

• Se puede usar productos preparados como Suero Oral® o preparar una solución casera con:
  • 1 litro de agua
  • El zumo de dos limones
  • Cuatro cucharadas soperas de azúcar
  • Una cucharadita de bicarbonato
  • Un cuarto de cucharadita de sal

Alternativamente, se pueden utilizar bebidas isotónicas deportivas, zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. Los alimentos recomendados incluyen patatas, arroz, pasta, plátanos, yogurt, sopa y verduras enlatadas. Es aconsejable evitar la leche y derivados, excepto los yogures, debido a la posible intolerancia transitoria a la lactosa. También se deben evitar alimentos ricos en residuos y productos con cafeína.

Para las diarreas moderadas, la rehidratación oral domiciliaria es esencial, con una reevaluación a las 48 horas si no hay mejora. Los pacientes que cumplen con cualquiera de los siguientes criterios deben ser hospitalizados:

• Factores de Riesgo para Bacteriemia: Ancianos, inmunodeprimidos, con patología vascular asociada (prótesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatías), o gastrectomizados.
• Intolerancia Oral o Signos de Deshidratación: Especialmente en ancianos o con sintomatología extraintestinal significativa.
• Uso Previo de Antibióticos: Puede haber riesgo de colitis pseudomembranosa.
• Sospecha de Abdomen Agudo o Etiología No Infecciosa.

Los pacientes hospitalizados deben ser sometidos a aislamiento intestinal y se deben solicitar tres coprocultivos y dos hemocultivos (uno de cada brazo).

Todos los casos de diarrea grave o muy grave requieren hospitalización. El tratamiento incluye:

• Rehidratación Parenteral: En casos muy graves, se debe controlar la presión venosa central.
• Tratamiento Antibiótico Empírico: Se debe considerar en los siguientes casos:
  • Signos de diarrea bacteriana y/o disentería (fiebre, diarrea sanguinolenta, sangre oculta en heces o leucocitos en heces).
  • Más de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratación.
  • Síntomas persistentes por más de una semana o sospecha de infección por Giardia.
  • Pacientes ancianos, inmunocomprometidos o con patología vascular.

Los antibióticos empíricos recomendados son:

1. Ciprofloxacino: 500 mg cada 12 horas por vía oral durante 5 días, o según antibiograma.
2. Levofloxacino: 500 mg una vez al día por vía oral durante 5 días.
3. Trimetoprim-Sulfametoxazol: 1 comprimido al día por vía oral durante 7 días, aunque puede presentar resistencia con más frecuencia.

Para infecciones parasitarias confirmadas, el tratamiento antibiótico no está indicado hasta la confirmación de la infección. Solo en casos graves y con sospecha fundada se puede considerar:

• Amebiasis: Metronidazol 750 mg cada 8 horas por vía oral durante 7 días, seguido de Paramomicina 500 mg cada 8 horas durante 7 días o Yodoquinol 650 mg cada 8 horas durante 20 días.
• Giardiasis: Metronidazol 250 mg cada 8 horas por vía oral durante 5 días, prolongando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos. Alternativas incluyen Albendazol 400 mg/día durante 5 días o Quinacrina 100 mg cada 8 horas durante 5 días.

En pacientes tratados previamente con antibióticos, se deben suspender los antibióticos si es posible o al menos cambiarlos, y realizar coprocultivos y determinación de la toxina de Clostridium difficile. Si se sospecha colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile y el paciente presenta deterioro importante, el tratamiento se basa en Metronidazol 500 mg cada 8 horas por vía oral durante 7 a 14 días.

• Fiebre o Dolor Abdominal: Administrar Paracetamol 500-650 mg cada 6 horas.
• Antidiarreicos: Aunque el uso de antidiarreicos como Loperamida, Difenoxilato con Atropina, Tintura de Opio o Subsalicilato de Bismuto puede proporcionar alivio sintomático, deben usarse con precaución. Estos fármacos pueden prolongar la enfermedad al mantener microorganismos y toxinas en contacto con la mucosa intestinal. Deben utilizarse de forma individualizada, durante cortos periodos de tiempo y bajo supervisión médica. Están contraindicados en pacientes con fiebre, disentería, sangre en heces, dilatación radiológica del colon, o en inmunodeprimidos. La Loperamida es el fármaco de elección, con una dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg cada 6 horas, con un máximo de 12 mg/día. El Racecadotrilo, recientemente comercializado, es una buena alternativa que parece no modificar el tiempo de tránsito intestinal (100 mg cada 8 horas en adultos).

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