Imagina la escena: las sirenas se desvanecen mientras llegas al lugar. La adrenalina está al máximo, pero tu mente está clara. Frente a ti, un paciente necesita una intervención inmediata, una que va más allá de un vendaje o una inmovilización. Necesita una intervención farmacológica que puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. En ese Imaginen el cerebro como una ciudad inmensa y compleja, con millones de señales eléctricas que viajan por sus calles de forma ordenada. Una convulsión es una tormenta eléctrica caótica y descontrolada que azota esa ciudad. La mayoría de estas tormentas son breves y autolimitadas. Pero cuando la tormenta no cesa, cuando el cerebro queda atrapado en este cortocircuito de hiperactividad neuronal, nos enfrentamos a una de las emergencias neurológicas más graves: el Estatus Epiléptico.

Nuestra misión en APH es doble: primero, actuar como un equipo de protección civil, protegiendo al ciudadano (el paciente) de los daños que la tormenta pueda causar. Y segundo, actuar como un equipo de élite que interviene para detener la tormenta con las herramientas farmacológicas adecuadas.

El Estatus Epiléptico (SE) se define hoy en día como:

• Una convulsión continua que dura más de 5 minutos.
• O bien, dos o más convulsiones seguidas sin que el paciente recupere completamente su estado de conciencia basal entre ellas.

¿Por qué es tan peligroso? Porque un cerebro que convulsiona sin parar está en un estado de crisis metabólica extrema. Es una emergencia que amenaza la vida y la integridad neuronal por:

• Hipertermia: La actividad muscular masiva genera un calor que el cuerpo no puede disipar.
• Acidosis Láctica: El metabolismo anaeróbico produce ácido láctico, alterando el pH de todo el cuerpo.
• Rabdomiólisis: La destrucción de tejido muscular libera mioglobina, que puede causar una insuficiencia renal aguda.
• Hipoxia Cerebral Severa: El consumo de oxígeno del cerebro se dispara, mientras que la ventilación del paciente es ineficaz o nula, llevando a un daño neuronal irreversible.

En resumen: cada minuto que un paciente permanece en estatus epiléptico, su cerebro literalmente se «cocina» y se asfixia a sí mismo. Nuestra intervención farmacológica es neuroprotectora.

Las benzodiazepinas son, sin lugar a dudas, el pilar y la primera línea de tratamiento para un paciente que convulsiona activamente. Son nuestros «bomberos» farmacológicos.

• Mecanismo de Acción: Su acción es elegante y potente. En nuestro cerebro, el principal neurotransmisor que pone «freno» a la actividad eléctrica es el GABA (ácido gamma-aminobutírico). Las benzodiazepinas son agonistas del receptor GABA-A. No son el freno en sí, sino que potencian masivamente la acción del freno natural del cerebro. Al hacerlo, aumentan la inhibición en todo el SNC, calmando la hiperexcitabilidad neuronal y deteniendo la convulsión.
• Los Fármacos Clave en APH:
  • Midazolam: Es el caballo de batalla de la APH moderna. Su gran ventaja es su versatilidad, ya que es soluble en agua y se absorbe excelentemente por múltiples vías.
  • Diazepam: Es el «clásico». Sigue siendo muy efectivo, especialmente en su formulación rectal, pero su formulación IV puede ser irritante para las venas y tiende a redistribuirse rápidamente fuera del cerebro, lo que puede llevar a una recurrencia de la convulsión si no se administra un segundo fármaco.
• Análisis Táctico de las Vías de Administración (¡Decisión Crítica en APH!):
  • Vía Intravenosa (IV) / Intraósea (IO): Es la «línea directa», la más rápida y efectiva. Si ya tienes un acceso vascular permeable, esta es la vía de elección. El efecto se ve en 1-2 minutos.
  • Vía Intramuscular (IM): Es la opción robusta y fiable cuando no hay un acceso vascular inmediato. Un estudio (RAMPART) demostró que el Midazolam IM es tan efectivo como el Lorazepam IV para detener las convulsiones en el entorno prehospitalario, principalmente porque se administra más rápido (no hay que perder tiempo intentando canalizar una vena en un paciente que se mueve).
  • Vía Intranasal (IN): Es la opción de élite no invasiva, especialmente útil en pediatría o en adultos con acceso venoso notoriamente difícil. Usando un atomizador, el Midazolam se absorbe rápidamente por la mucosa nasal.
  • Vía Rectal: Es la ruta de rescate clásica, sobre todo en niños pequeños, donde los padres pueden tener un gel de Diazepam rectal prescrito. Es segura y efectiva.

• Rol en el Estatus Epiléptico: PRIMERA LÍNEA. Es el fármaco de elección en la mayoría de los sistemas de emergencias prehospitalarios modernos para el cese rápido de las convulsiones.
• Vías de Administración (¡Su Mayor Ventaja!):
  • IV/IO: La más rápida y efectiva si ya se tiene un acceso vascular.
  • Intramuscular (IM): La vía de elección cuando no hay acceso vascular inmediato. Tiene una absorción excelente y casi tan rápida como la IV. Es una herramienta que salva vidas.
  • Intranasal (IN): Excelente opción, especialmente en pediatría. Rápida, indolora (sin pinchazo) y socialmente más aceptable en público. Se administra con un atomizador.
• Dosis de Referencia:
  • Adultos:
    • IM: 10 mg (dosis única, generalmente en el muslo para una absorción rápida).
    • IV/IO: 2 a 5 mg administrados lentamente. Se puede titular con dosis adicionales de 2 mg cada pocos minutos hasta el cese de la convulsión o un máximo de 10 mg.
    • IN: 10 mg (administrando 5 mg en cada fosa nasal con un atomizador).
  • Pediátrica:
    • IM/IV/IO: 0.1 a 0.2 mg/kg.
    • IN: 0.2 a 0.3 mg/kg.
• Consideraciones Críticas y Perlas Clínicas:
  • Su Versatilidad es su Poder: La principal ventaja del Midazolam es su eficacia a través de múltiples vías. En un paciente convulsionando activamente, intentar una vía IV es difícil y riesgoso. La vía intramuscular es rápida, segura y sumamente efectiva, convirtiéndola en la opción de rescate por excelencia en APH.
  • Inicio de Acción Rápido: Por ser muy liposoluble, su efecto comienza en 1-3 minutos incluso por vía IM o IN.
  • Vida Media Corta: Tiene una duración de acción más corta que el Diazepam, lo que significa menos sedación prolongada («resaca»), pero también implica que el paciente debe ser transportado sin demora a un hospital para iniciar fármacos de segunda línea.
  • Vigilancia Respiratoria: Su principal efecto adverso es la depresión respiratoria, especialmente una vez que la convulsión ha cesado. El estímulo metabólico de la convulsión se detiene, pero el fármaco sigue activo. ¡Esté siempre preparado para asistir la ventilación!

Piénsalo como el motor de un coche. El chasis, las ruedas, los asientos. Todo es importante para que el coche funcione. Pero es el motor el que genera la potencia y el movimiento. De la misma manera, el principio activo es el motor del medicamento.

• Rol en el Estatus Epiléptico: Primera línea, de rescate inmediato.
• Vías de Administración Comunes: Intravenosa (IV), Rectal.
• Dosis de Referencia:
  • Adultos:
    IV: 5 a 10 mg administrados lentamente (no más de 5 mg/minuto). Se puede repetir cada 10-15 minutos según sea necesario. Dosis máxima total usualmente de 20-30 mg.
  • Pediátrica:
    IV: 0.2 a 0.3 mg/kg administrados lentamente. Dosis máxima de 5 mg en niños menores de 5 años y de 10 mg en mayores de 5 años.
    Rectal (Gel): 0.5 mg/kg.
• Consideraciones Críticas y Perlas Clínicas:
  • ¡Administración Lenta! La inyección IV rápida puede causar depresión respiratoria, hipotensión y flebitis.
  • La sedación puede ser prolongada debido a su vida media más larga.
  • La absorción intramuscular es errática, por lo que no es la vía de elección si se compara con el Midazolam.
• El Midazolam es a menudo preferido en APH por su excelente absorción IM e IN. La dosis IM para un adulto suele ser de 10 mg
• PRECAUCIÓN MÁXIMA: ¡Depresión Respiratoria! Al potenciar el «freno» del cerebro, también podemos frenar el centro respiratorio. El riesgo es real, especialmente si el paciente ha consumido alcohol u otros depresores. SIEMPRE debes tener listo tu equipo de manejo de vía aérea (cánulas, BVM, oxígeno) y monitorizar la ventilación del paciente de cerca después de la administración.

Su Rol como Profesional de APH: Es fundamental que entiendan que los siguientes fármacos NO son, por lo general, administrados en la ambulancia en Colombia. Su rol es saber que existen para entender la siguiente fase del tratamiento que recibirá su paciente en el hospital si las benzodiazepinas no logran controlar el estatus epiléptico.

Estos fármacos se administran en el hospital cuando las benzodiazepinas no logran controlar el estatus epiléptico. Ustedes no los administrarán en el campo, pero deben conocerlos.

• Rol en el Estatus Epiléptico: SEGUNDA LÍNEA (HOSPITALARIO). Se usa para prevenir la recurrencia de las convulsiones una vez que la crisis inicial ha sido controlada.
• Vía de Administración Común: Infusión Intravenosa (IV).
• Dosis de Carga de Referencia:
  o Adultos y Pediátrica: 15 a 20 mg/kg.
• Consideraciones Críticas y Perlas Clínicas (Por qué NO es un fármaco de APH):
  • Administración Muy Lenta: Debe infundirse a una velocidad que no exceda los 50 mg/minuto en adultos (1-3 mg/kg/min en niños) para evitar efectos cardiovasculares graves. Una dosis de carga puede tardar 20-30 minutos en administrarse.
  • Monitorización Cardíaca Obligatoria: Puede causar arritmias, bradicardia e hipotensión severa.
  • Dilución Específica: Solo se puede diluir en Solución Salina Normal (0.9%). Precipita (forma cristales) si se mezcla con Dextrosa.
  • Riesgo de Extravasación: Si se sale de la vena, puede causar un daño tisular severo conocido como «síndrome del guante púrpura».

• Rol en el Estatus Epiléptico: SEGUNDA LÍNEA (HOSPITALARIO). Alternativa a la Fenitoína.
• Vía de Administración Común: Infusión Intravenosa (IV).
• Dosis de Carga de Referencia:
  • Adultos y Pediátrica: 20 a 40 mg/kg.
• Consideraciones Críticas y Perlas Clínicas:
  • Generalmente tiene un mejor perfil de seguridad cardiovascular que la Fenitoína.
  • Se puede administrar más rápido, usualmente en 10-15 minutos.
  • Requiere monitoreo por sus potenciales efectos adversos a largo plazo (hepatotoxicidad, pancreatitis), aunque son raros en la administración aguda.

• Rol en el Eatus Epiléptico: SEGUNDA LÍNEA (HOSPITALARIO). Se ha convertido en una opción muy popular y a menudo preferida en muchos centros.
• Vía de Administración Común: Infusión Intravenosa (IV).
• Dosis de Carga de Referencia:
  • Adultos: 1000 a 3000 mg (algunos protocolos usan hasta 60 mg/kg, con un máximo de 4500 mg).
  • Pediátrica: 20 a 60 mg/kg.
• Consideraciones Críticas y Perlas Clínicas:
  • Su Gran Ventaja: Perfil de Seguridad. Tiene significativamente menos efectos adversos cardiovasculares y menos interacciones farmacológicas que la Fenitoína.
  • Administración Rápida: Se puede infundir de forma segura en 15 minutos.
  • Por estas razones, verán que el Levetiracetam se usa con mucha frecuencia en los servicios de urgencias a los que transportarán a sus pacientes.

Ante un paciente con una convulsión activa, su algoritmo mental debe ser claro, rápido y sistemático:

• Seguridad y Vía Aérea: Proteger al paciente de traumas, posicionarlo de lado, retirar objetos peligrosos. Aspirar secreciones si es necesario y administrar oxígeno a alto flujo.
• ¡GLUCEMIA!: Realizar una glucometría capilar lo antes posible. La hipoglucemia es una causa común y totalmente reversible de convulsiones.
• Detener la Convulsión: Si la convulsión persiste por más de 5 minutos, administrar una benzodiazepina por la vía más rápida y segura disponible. No duden en usar la vía IM o IN si el acceso IV es difícil.
• Buscar la Causa y Transportar: Mientras se dirigen al hospital, intenten obtener un historial (epilepsia conocida, trauma craneal reciente, fiebre, abuso de sustancias) y notifiquen al centro receptor sobre su paciente.

Frente a una convulsión, ustedes son la primera y más importante línea de defensa. Su rol es doble y secuencial: primero, proteger al paciente del entorno y de su propia actividad motora, asegurando una vía aérea permeable. Segundo, y tan pronto como sea seguro y esté indicado, detener la tormentosa actividad cerebral con la herramienta más eficaz que tienen: una benzodiazepina, administrada por la vía más rápida y segura disponible. Dominar el uso del Midazolam por sus múltiples vías de acceso no es opcional, es una competencia central que define a un profesional de APH moderno y eficaz.

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